گزارشی اهانت آمیز از مرگ صدها نوزاد، اعتماد به مرکز بزرگترین رسوایی زایمان در تاریخ NHS را به دلیل سرزنش مادران در حالی که چندین دهه اشتباهات فاجعه بار خود را نادیده می گیرد، محکوم کرده است.
تحقیقات مستقل در مورد شیوه های زایمان در تراست NHS بیمارستان شروزبری و تلفورد صدها مورد را کشف کرد که در آنها مقامات بهداشتی نتوانستند تحقیقات جدی در مورد حوادث انجام دهند، در حالی که مرگ ها نادیده گرفته شدند یا به درستی بررسی نشدند. در عوض، خانواده‌های عزادار از دسترسی به بازبینی مراقبت‌هایشان محروم شدند و مادران وقتی نوزادانشان فوت کردند یا جراحات وحشتناکی متحمل شدند، سرزنش شدند.
ترکیبی از وسواس به زایمان طبیعی در مورد سزارین همراه با کمبود تکان دهنده کارکنان، آموزش و نظارت بر بخش های زایمان منجر به فرهنگ سمی شد که در آن مادران و نوزادان به مدت 20 سال بی دلیل می مردند در حالی که “شکست های مکرر” بارها و بارها نادیده گرفته می شد. .
به طور غم‌انگیزی، این بدان معنا بود که برخی از نوزادان مرده به دنیا می‌آیند، اندکی پس از تولد می‌میرند یا به شدت دچار آسیب مغزی می‌شوند، در حالی که برخی دیگر از شکستگی‌های وحشتناک جمجمه یا شکستگی استخوان‌های قابل اجتناب رنج می‌برند. برخی از نوزادان پس از زایمان با فورسپس تروماتیک دچار فلج مغزی شدند، در حالی که برخی دیگر از اکسیژن گرسنگی نداشتند و صدمات مغزی تغییر دهنده زندگی را تجربه کردند.
این گزارش به رهبری دونا اوکندن، کارشناس زایمان، مواردی را که شامل 1486 خانواده بین سال‌های 2000 تا 2019 بود، بررسی کرد و 1592 حادثه بالینی را بررسی کرد.
او گفت: “در طول گزارش نهایی خود، ما نشان داده ایم که چگونه شکست در مراقبت از یک حادثه به حادثه دیگر تکرار می شود.” به عنوان مثال، نظارت ناکارآمد بر رشد جنین و فرهنگ بی میلی به انجام سزارین منجر به مرگ بسیاری از نوزادان در حین تولد یا مدت کوتاهی پس از تولد آنها شد.
“در بسیاری از موارد، مادر و نوزادان در نتیجه مراقبت و درمان با شرایط مادام العمر روبرو شدند. دلایل این شکست ها روشن است. پرسنل کافی وجود نداشت، فقدان آموزش مداوم، فقدان تحقیق و نظارت مؤثر در اعتماد و فرهنگ گوش ندادن به خانواده‌های درگیر وجود داشت.
این اعتماد وجود داشت که مادران را به خاطر نتایج ضعیفشان سرزنش کند، در برخی موارد حتی به خاطر مرگ خودشان. آنچه شگفت آور است این است که بیش از دو دهه است که این مسائل در داخل به چالش کشیده نشده است و این اعتماد توسط نهادهای خارجی پاسخگو نبوده است.
این امر نشان می‌دهد که تغییرات سیستمی در سطح محلی و ملی مورد نیاز است تا اطمینان حاصل شود که مراقبت‌های ارائه شده به خانواده‌ها همیشه حرفه‌ای و دلسوزانه است و تیم‌ها از بخش‌های دیگر از ارزش‌ها و استانداردهایی که باید رعایت کنند آگاه و پاسخگو باشند. در آینده، هیچ بهانه‌ای وجود ندارد.»
این تحقیق توسط جرمی هانت در سال 2017 زمانی که وزیر بهداشت بود دستور داده شد. روز چهارشنبه، او گفت که این اعداد «بدتر» از آن چیزی است که او می‌توانست تصور کند و امیدوار بود که این گزارش «یک زنگ بیدارباش» باشد.
تیم تحقیقاتی Ockenden دریافتند که خانواده‌ها از بررسی موارد مرگ محروم شده‌اند و توسط کارکنان بی‌درد زایشگاه بدرفتاری می‌کنند.
این اعتماد که اکنون در رتبه بندی ناکافی قرار می گیرد، مکرراً نتوانست ضربان قلب نوزاد را به اندازه کافی کنترل کند و نتایج فاجعه باری در کنار عدم استفاده صحیح از داروها در زایمان به همراه داشت. رهبران اعتماد و ماماها نیز یک استراتژی کشنده را دنبال کردند که عمداً میزان سزارین را پایین نگه داشتند، علیرغم این واقعیت که این امر مکرراً عواقب شدید داشت.
ریچارد استانتون و ریانون دیویس که سال‌ها به خاطر مراقبت ضعیفی که تجربه کرده‌اند مبارزات انتخاباتی را انجام داده‌اند، دخترشان کیت را چند ساعت پس از تولدش در مارس 2009 از دست دادند. اعتماد آن را به عنوان یک رویداد “بدون آسیب” توصیف کرد، اما هیئت منصفه بعداً در مورد کیت تصمیم گرفت. می شد از مرگ جلوگیری کرد تراست همچنان اصرار داشت که مراقبت هایش مطابق با دستورالعمل های ملی بوده است.
زوج دومی که کمپین مراقبت های ایمن تر را در شروزبری رهبری کرده اند، کیلی و کالین گریفیث هستند که دخترشان پیپا در سال 2016 بر اثر عفونت استرپتوکوکی گروه B درگذشت. یک سال بعد، پزشکی قانونی حکم داد که می‌توان از مرگ او جلوگیری کرد.
تحقیقات جنایی در مورد تراست توسط پلیس غرب مرسیا در حال انجام است.
Ockenden نه حوزه – و 60 اقدام – را برای یادگیری و بهبود در اعتماد شناسایی کرد، از جمله مدیریت ایمنی بیمار، مشارکت بیمار و خانواده در مراقبت و تحقیقات، فرآیندهای شکایات، و کارکنان.
علاوه بر این، 15 اقدام فوری و ضروری برای کلیه خدمات زایمان در انگلستان ارائه شده است که 10 حوزه کلیدی را پوشش می دهد، از جمله اینکه NHS انگلستان باید به یک برنامه سرمایه گذاری بلندمدت متعهد شود تا از «تامین نیروی کار پرسنل خوب» اطمینان حاصل کند. .
این گزارش می گوید که حداقل سطوح مناسب کارکنان باید در سطح ملی و محلی مورد توافق قرار گیرد و رعایت شود، در حالی که باید یک سیاست تشدید واضح در زمانی که سطوح کارکنان برآورده نمی شود وجود داشته باشد. رهبران بهداشت این هفته به گاردین گفتند که از کمبود ملی بیش از 2000 ماما می‌ترسند که زنان و نوزادان در خطر مراقبت ناایمن در NHS باقی بمانند.
اوکندن گفت: «مرگ مادر یا نوزاد، یا حادثه تولدی که منجر به جراحت می شود، هرگز نباید نادیده گرفته شود. هرگز نباید دوباره در این مقیاس، هم از نظر تعداد و هم در طول سال‌هایی که این نگرانی‌ها پنهان مانده بود، تجدید نظر کرد.»