بازرس NHS هشدار داده است که قوانین جدیدی که به کارکنان بهداشتی درگیر در اشتباهات پزشکی در انگلیس اجازه می دهد به طور مخفیانه شهادت بدهند به این معنی است که ممکن است رسوایی های بارداری در آینده نادیده گرفته شود، زیرا او می گوید مرگ “تکان دهنده” نوزاد در شروزبری یکبار نیست.
لایحه بهداشت و مراقبت دولت، که روز چهارشنبه تصویب شد، به این معنی است که کارکنان NHS می توانند در مورد اشتباهات بالینی به طور خصوصی در یک “فضای امن” مدرک ارائه دهند. اما راب بهرنز، بازرس خدمات بهداشتی و پارلمانی، می‌گوید این تغییر به این معناست که او و کارکنانش نمی‌توانند به کاستی‌های پزشکی پی ببرند، زیرا دفتر او از دسترسی به این اطلاعات حیاتی محروم می‌شود.
در یک طنز تلخ، تغییر قوانین تحقیقات بهداشتی در همان روزی که گزارش بزرگترین رسوایی زایمان در تاریخ NHS منتشر شد، از طریق عوام رد شد.
بهرنز گفت: «ما اکنون عملاً از فضای به اصطلاح امن کنار گذاشته شده‌ایم. این خطر جدی وجود دارد که زنانی که مستقیماً شکست خدمات زایمان را تجربه کرده‌اند، نتوانند در نتیجه تغییر قانون، خدمات را به حساب آورند.»
بر اساس این تغییرات، شعبه بررسی ایمنی مراقبت های بهداشتی (HSIB) که در سال 2017 توسط جرمی هانت، وزیر بهداشت وقت، برای بهبود ایمنی بیمار پس از رسوایی بیمارستان استافورد ایجاد شد، به بدنه تحقیقات ایمنی خدمات بهداشتی (HSSIB) تغییر نام خواهد داد. بدن جدید می‌تواند مدارک محرمانه را از ماماها، پرستاران و پزشکان درگیر در مرگ‌های قابل اجتناب و نقص ایمنی بیمار جمع‌آوری کند، اما این اطلاعات را نمی‌توان با دیگران به‌جز پزشکان قانونی به اشتراک گذاشت.
این بدان معناست که اگر بدنه جدید، به عنوان جانشین HSIB، تصمیم بگیرد که تحقیقاتی را در مورد یک بحران زایمان مانند آنچه در شروزبری وجود دارد، آغاز کند، آنگاه آنها حق خواهند داشت که از نظرات پزشکان استفاده کنند، بدون اینکه پزشکان در قبال آنچه که پاسخگو باشند. آنها از نظر شواهدی که به HSIB دادند، این کار را کردند. و این یک نگرانی بزرگ است. این نقض مسئولیت است. تنها راهی که می‌توانیم جلوی آن را بگیریم، رفتن به دادگاه عالی است.»
او پس از گزارش نهایی تحقیقات مستقل در مورد اعتماد NHS بیمارستان Shrewsbury و Telford بیان کرد که 201 نوزاد و 9 مادر می توانستند یا می توانستند زنده بمانند اگر یک مرکز NHS مراقبت بهتری ارائه می داد.
بهرنز پیشنهاد می کند که شکست در شروزبری می تواند نوک کوه یخ باشد. ما تعداد قابل توجهی نه تنها موارد خدمات بهداشتی بلکه موارد زایمان را داریم. من تعداد قابل توجهی از مرگ‌ها را در نتیجه حوادث پری ناتال بررسی کرده‌ام.»
Shrewsbury تنها نیست که خدمات زایمان خود را توسط سایر نهادها مورد بررسی قرار می دهد، با گزارشاتی که انتظار می رود اواخر امسال به بیمارستان های دانشگاه ناتینگهام و مرکز اعتماد بنیاد NHS دانشگاه بیمارستان های شرق کنت، هفت سال پس از تحقیق در مورد رسوایی زایمان دیگری، در بیمارستان عمومی Furness در بارو.
چیزی که من را شگفت زده می کند این است که اگر گزارش Ockenden را با گزارش Kirkup در سال 2015 در Morecambe Bay مقایسه کنید، باید این سوال را بپرسید که چرا همه چیز بارها و بارها اتفاق می افتد در حالی که باید پس از اولین نمونه آن متوقف شود. اتفاق می افتد؟
“شما سیاستمدارانی را دریافت می کنید که پس از مورکامب بی گفتند: “این هرگز نباید دوباره تکرار شود.” و من شنیدم که سیاستمداران در مجلس عوام دقیقاً همین را می گویند [this week]. اما انجام می دهد. و این یک شکست جمعی است.»
بهرنز می‌گوید که او تحت تأثیر نبردهایی مانند ریانون دیویس و کایلی گریفیث در شروزبری قرار گرفت تا به حقیقت دست یابد. “من کلاهم را در برابر صداقت و پایداری آن دسته از افرادی که مصیبت‌ها و مصیبت‌ها داشتند، برمی‌دارم [were] هنوز مصمم است بفهمد چه اتفاقی افتاده است. سالها از زندگی آنها گرفته شده است، و این باید عمیقا مورد احترام باشد. نباید این اتفاق بیفتد.
«این زنان و خانواده‌هایشان از سطوح تکان‌دهنده مراقبت‌های زایمانی با پیامدهای ویرانگر ناامید شدند. آنچه فهرست اشتباهات را در طول سالیان متمادی تشدید می کند این است که صدای قربانیان و خانواده ها هرگز شنیده نشد و حتی آنها را مقصر عواقب آن دانستند. این شرم آور است.»
بهرنس افزود: این گزارش باید زنگ خطری برای خدمات و امانت های مراقبت های زایمان باشد. من نظر دونا اوکندن را تکرار می‌کنم که مراقبت‌های زایمان باید به درستی تامین شود، کارکنان باید به خوبی آموزش ببینند، و وقتی همه چیز اشتباه پیش می‌رود، اعتمادها باید به صحبت‌های افراد آسیب‌دیده گوش دهند و از اشتباهات آنها درس بگیرند.