آخرین مطالب

مقاله جدید می گوید دستورالعمل های غربالگری سرطان سینه بر اساس مطالعه ناقص کانادایی


یک مقاله جدید، یک مطالعه چند دهه ای در کانادا را زیر سوال می برد که دستورالعمل های غربالگری سرطان سینه را برای زنان 40 ساله در سراسر جهان ارائه کرده است، که معمولا ماموگرافی سالانه را توصیه نمی کنند.

این تفسیر – که توسط محققان بیمارستان اتاوا، موسسه تحقیقاتی سانی بروک در تورنتو، دانشگاه بریتیش کلمبیا، دانشگاه آلبرتا و دانشکده پزشکی هاروارد نوشته شده است – در این مقاله منتشر خواهد شد. مجله غربالگری پزشکی این هفته

این به طور خاص به مسائل تصادفی‌سازی با مطالعه غربالگری پستان ملی کانادا (CNBSS) اشاره می‌کند که در ابتدا در دهه 1980 انجام شد و ده‌ها هزار زن در آن شرکت داشتند و در نهایت در 15 مرکز شهری مختلف در سراسر کشور انجام شد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای تعیین اینکه آیا غربالگری به نجات جان زنان کمک کرده است یا خیر، انجام شد. در مطالعه اول، زنان 40 تا 49 ساله به طور تصادفی برای دریافت ماموگرافی قرار گرفتند یا در یک گروه کنترل قرار گرفتند که در آن یک معاینه فیزیکی انجام شد و همه شرکت‌کنندگان برای چندین سال پیگیری شدند.

در طول مطالعه، 38 مورد مرگ ناشی از سرطان پستان در گروه ماموگرافی و 28 مورد در میان افرادی که غربالگری ماموگرافی دریافت نکردند، وجود داشت.

در نتیجه، محققان کانادایی به این نتیجه رسیدند که غربالگری سالانه در زنان 40 تا 49 ساله در معرض خطر متوسط، مرگ و میر ناشی از سرطان سینه را بیشتر از یک معاینه فیزیکی کاهش نمی دهد.

این مطالعه به دستورالعمل هایی در اینجا و در سراسر جهان ادامه داده است. جدیدترین دستورالعمل های صادر شده توسط کارگروه کانادایی در زمینه مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه هنوز غربالگری را برای زنان در آن گروه سنی توصیه نمی کند.

یکی از مسائل کلیدی غربالگری زودهنگام، خطر مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد است. توده هایی وجود دارند که برای زنان سرطانی یا مضر نیستند، اما در صورت کشف، نیاز به بیوپسی دارند.

کارشناسان هشدار داده‌اند که هر نوع درمان سرطان سینه – چه پرتودرمانی، شیمی‌درمانی یا جراحی – ممکن است مضر باشد.

شواهد جدید

اما به گفته دکتر ژان سیلی، یکی از نویسندگان مقاله جدید و استاد رادیولوژی در دانشگاه اتاوا و سرپرست تصویربرداری پستان در بیمارستان اتاوا، CNBSS چندین مشکل داشت.

او و همکارانش خواستار انجام ماموگرافی برای زنان 40 ساله یا بالاتر هستند، در صورتی که آنها بخواهند.

سیلی گفت که اکنون “تأیید قطعی” وجود دارد که CNBSS – به ویژه در برخی از مکان‌های آزمایشی – با زنانی که به‌طور تصادفی انتخاب نشده‌اند انجام شده است.

او گفت که هنگام مصاحبه با 28 کارمندی که روی مطالعه اصلی کار می کردند، برخی تأیید کردند که موارد متعددی وجود دارد که در آن زنان دارای توده های قابل تشخیص که از قبل توسط یک پرستار غربالگری شده بودند، در واقع به طور هدفمند در گروه ماموگرافی قرار گرفتند.

سیلی گفت: “من شگفت زده شدم. انتظار نداشتم چنین شواهد روشن و واضحی از آنچه در حال وقوع است پیدا کنم.” “سپس فکر می‌کنم واکنش بعدی من عصبانیت بود. چطور ممکن بود اجازه داده شود؟”

دکتر ژان سیلی استاد رادیولوژی در دانشگاه اتاوا و سرپرست تصویربرداری پستان در بیمارستان اتاوا است. او همچنین نویسنده مقاله ای است که اخیراً در مجله تصویربرداری پستان منتشر شده است. (Michel Aspirot/CBC)

این مقاله به بحث طولانی مدت در مورد کیفیت مطالعات از زمان اولین انتشار آنها و اینکه آیا زنان در دهه 40 خود باید به طور منظم غربالگری شوند اضافه می کند.

از دهه 90، رادیولوژیست‌ها و محققان نگرانی‌هایی را در مورد گنجاندن زنان مبتلا به سرطان پیشرفته در مطالعه، کیفیت غربالگری و عواملی که برای تعیین اینکه آیا ماموگرافی برای آن گروه سنی مفید است یا خیر، مطرح کرده‌اند.

کارشناسان بیشتر به مسائل مربوط به تصادفی سازی مشکوک هستند که به گفته آنها یافته ها را منحرف می کند.

بررسی این شبهات توسط کارشناسان خارجی در دهه 1990 پس از انتشار اولین نتایج CNBSS انجام شد.

مقاله به دست آمده می گوید که “در کشف شواهد معتبر” که تصادفی سازی به هر طریقی واژگون شده است، شکست خورده است. نویسندگان آن همچنین گفتند که حتی اگر اقدامات براندازی صورت می‌گرفت، «تعداد آنها کم بود» و «تغییرات تنها می‌توانست تأثیر ناچیزی بر یافته‌های مطالعه داشته باشد».

کارشناسان استدلال می کنند که نتایج متفاوت خواهد بود

با این حال، برخی از کارشناسان متقاعد نشده اند. مقاله جدید نتیجه می گیرد که نتایج کارآزمایی با ارسال هفت مورد از زنان دارای توده از گروه ماموگرافی به گروه مراقبت معمول تغییر می کند.

سیلی گفت که امیدوار است این شواهد جدید منجر به تغییر شود

او گفت: “من فکر می کنم احتمالاً شخصی ترین لحظات چالش برانگیز که در تمرین خود دارم، زمانی است که زنی در 40 سالگی را می بینم که مبتلا به سرطان سینه پیشرفته است.”

سیلی گفت که اغلب اوقات پزشکان خانواده به آن زنان گفته بودند که نباید به دلیل سنشان غربالگری شوند. او گفت: “در سطح شخصی، به عنوان یک حرفه ای، این کار را بسیار بسیار دشوار می دانم.”

با توجه به انجمن سرطان کانادا، در حالی که زنان 50 ساله و بالاتر دارای نرخ های بالاتری برای تشخیص سرطان سینه هستند، نرخ مرگ و میر بیشتری برای زنان بین 30 تا 49 سال وجود دارد.

زنان در آن محدوده سنی 17 درصد از کل مرگ و میرهای ناشی از سرطان در کانادا را تشکیل می دهند. این در مقایسه با زنان 50 تا 69 ساله است که تنها هشت درصد از مرگ و میرهای ناشی از سرطان را تشکیل می دهند.

محقق اصلی از مطالعه دفاع می کند

بسیاری از کارشناسان دیگر، از جمله محققین اصلی CNBSS، همچنان از این مطالعه دفاع می کنند.

دکتر آنتونی میلر، استاد بازنشسته در دالا گفت: “ما درک زیادی از مواردی که ممکن است با تصادفی سازی اشتباه پیش بیاید، داشتیم و مراقبت زیادی انجام دادیم تا مطمئن شویم که در مطالعه ملی غربالگری پستان اعمال نمی شود.” دانشکده بهداشت عمومی لانا در دانشگاه تورنتو، که این مطالعه را رهبری کرد.

میلر، که نسخه‌ای از مقاله جدید را دیده است، این احتمال را که هیچ زن به‌طور تصادفی در آزمایش‌ها قرار نگرفته است را رد می‌کند. او گفت که اقدامات کنترل کیفیت گسترده ای برای حفظ یکپارچگی مطالعه وجود دارد.

یکی از دلایل اصلی توصیه نکردن به زنان در دهه 40 خود برای انجام ماموگرافی منظم، خطر تشخیص بیش از حد است. (CBC)

او گفت که پرستاران فقط برای اطلاع دادن به شرکت کنندگان در مورد مطالعه و کسب رضایت آنها در محل بودند و هر گونه معاینه پس از تصادفی شدن یک زن انجام شد.

میلر گفت که در آن مرحله، حذف زنانی که ممکن است توده های قابل لمس داشته باشند، “در واقع نتایج مطالعه را جعل می کند.”

CNBSS استاندارد طلا را در نظر گرفت

میلر در دفاع از CBNSS تنها نیست. در حالی که نویسندگان آن می‌گویند که کار آنها برای دهه‌ها مورد حمله قرار گرفته است، CBNSS سال‌ها در برابر تردیدها و چالش‌ها مقاومت کرده است.

این مطالعه توسط بسیاری در سراسر جهان به عنوان استاندارد طلایی در تحقیقات غربالگری سرطان سینه مورد استقبال قرار گرفته است. در سال 2019، پیگیری 25 ساله این مطالعه به عنوان یکی از 5 مقاله تحقیقاتی برتر مجله پزشکی بریتانیا در دهه گذشته معرفی شد.

به گفته دکتر کارستن یورگنسن، مدیر موقت مرکز نوردیک کاکرین، که کارآزمایی‌های پزشکی از جمله آزمایش‌های پزشکی را بررسی می‌کند، در مقایسه با تعدادی دیگر از آزمایش‌های غربالگری سرطان سینه، یافتن یک مورد به خوبی مستند و به خوبی اجرا شده مانند CNBSS دشوار است. در غربالگری سرطان سینه

یورگنسن گفت که نتایج کارآزمایی کانادا نیز با سایر مطالعات معتبر در سراسر جهان مطابقت دارد که هیچ فایده ای برای غربالگری اولیه نشان نمی دهند.

یورگنسن گفت: “همیشه جایی برای تفسیر وجود دارد. همچنین همیشه مشکلاتی وجود دارد. همیشه محدودیت هایی در کارآزمایی ها وجود دارد – اما به همین دلیل است که ما بازبینی های سیستماتیک این نوع متاآنالیزها را انجام می دهیم.”

بسیاری از اینها به تفسیر بستگی دارد و اینکه به کدام نتایج باید اعتماد کنید.»

یافته های جدید در حال بررسی است

Seely و همکارانش نگرانی‌های خود را در مورد CNBSS به دانشگاه تورنتو و مجله انجمن پزشکی کانادا که هر دو در مطالعه اصلی شرکت داشتند، مطرح کرده‌اند.

در بیانیه ای، دفتر مسئول تحقیقات، نظارت و انطباق دانشگاه گفت که “ارزش بالایی برای یکپارچگی تحقیقات قائل است” و “نگرانی های مطرح شده توسط گروهی از افراد را بررسی می کند و با آنها در تماس بوده است.”

این دانشگاه محدوده یا جدول زمانی بررسی خود را مشخص نکرده است، فقط گفته است که “با اقدامات بعدی ما به آنها پاسخ خواهد داد.”

دکتر کرستن پاتریک، سردبیر موقت مجله، نوشت: “CMAJ به طور کامل با روند دفتر دانشگاه همکاری خواهد کرد و منتظر گزارش دفتر در مورد نتیجه بازبینی قبل از تصمیم گیری در مورد نیاز به اقدامات بیشتر خواهد بود.” در بیانیه خودش

او هیچ توضیح دیگری ارائه نکرد.

دستورالعمل های بعید تغییر خواهد کرد

کارگروه ویژه مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه کانادا می گوید بعید است دستورالعمل های فعلی کشور در مورد غربالگری سرطان سینه را تغییر دهد تا زنان 40 ساله را نیز شامل شود.

در پاسخی کتبی به CBC، گروه ضربت از دستورالعمل‌های خود دفاع کرد و گفت که «بررسی دقیق و دقیق شواهد» را هنگام تدوین آنها انجام می‌دهد.

دکتر برندا ویلسون، رئیس مشترک کارگروه، گفت: “راهنماهای ما، از جمله دستورالعمل های غربالگری سرطان سینه، به عنوان بهترین در جهان شناخته شده است.”

ویلسون نوشت: “بهترین شواهد موجود” برای اطلاع رسانی دستورالعمل ها استفاده می شود. هنگامی که تغییراتی در آن شواهد ایجاد می شود، او گفت که گروه ضربت “بررسی کامل مجموعه شواهد، از جمله هرگونه شواهد جدید را به روز می کند.”

او گفت که کارگروه بدون انجام آن بازبینی در مورد مطالعات فردی یا نظرات نظری نمی دهد.