تغییر در استراتژی واکسیناسیون از شیوع تب زرد شهری در ایالت سائوپائولو جلوگیری کرد

تب زرد یک بیماری ویروسی غیر واگیر با دو چرخه انتقال سیلواتیک (در حیوانات وحشی) و شهری است. تب زرد سیلواتیک در بین میمون ها پخش می شود و در برزیل توسط پشه هایی از جنس Haemagogus و Sabethes منتقل می شود که یک میمون آلوده را نیش می زنند و سپس دیگران را آلوده می کنند. تب زرد شهری در بین انسان ها پخش می شود و توسط پشه Aedes aegypti (انسان-پشه-انسان) منتقل می شود. برزیل از سال 1942 هیچ موردی از تب زرد شهری نداشته است، اما نسخه سیلواتیک می تواند به طور تصادفی افرادی را که در نزدیکی مناطق جنگلی زندگی می کنند یا از آنها بازدید می کنند آلوده کند.

این همان چیزی است که در آخرین شیوع تب زرد سیلواتیک در سائوپائولو بین سال‌های 2016 تا 2019 اتفاق افتاد. بر اساس مقاله‌ای که در گزارش های علمی، که در آن محققان برزیلی روند انتشار در ایالت را تجزیه و تحلیل می کنند، این بیماری توسط افرادی در مکان های بسیار نزدیک به مرکز ایالت و شهرهایی مانند Campinas بدون توصیه واکسن گرفتار شد زیرا هرگز تحت تأثیر قرار نگرفته بودند. محققان نشان می‌دهند که اگر استراتژی واکسیناسیون با شرایط تطبیق داده نمی‌شد، تأثیر آن می‌توانست بسیار بدتر و منجر به مرگ و میر بیشتر شود.

فرانسیسکو کیاروالوتی نتو، پروفسور دپارتمان اپیدمیولوژی، گفت: “ما در معرض خطر بسیار بالایی برای مشاهده مجدد تب زرد شهری در شهرهای نزدیک به مرکز ایالت بودیم. یک اپیدمی شهری اثرات بسیار جدی خواهد داشت و یک شکست بزرگ خواهد بود.” از دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه سائوپائولو (FSP-USP)، و آخرین نویسنده مقاله. این مطالعه توسط FAPESP پشتیبانی شد.

دو موج شیوع بین سال‌های 2016 و 2019 شناسایی شد، یکی از غرب به شرق (17-2016) و دیگری از کامپیناس به شهرهای نزدیک به مرزهای ریودوژانیرو، میناس گرایس و پارانا و شهرهای ساحلی در سائوپائولو (2017-2017) 19). موج اول در آوریل 2016 سائو خوزه دو ریو پرتو را ترک کرد و در آگوست 2017 به کمپیناس رسید و 1 کیلومتر در روز پیشروی کرد. “تعداد موارد در انسان در آن نقطه افزایش یافت، زیرا پوشش واکسیناسیون پایین بود، و بیماری به مرکز ایالت، ساحل، منطقه دره پارایبا سرایت کرد. [in the east of the state] و Sorocaba با همان سرعت سریع. همچنین با کندی بیشتری به منطقه دره ریبیرا گسترش یافت [in the south of the state]کیاراوالوتی نتو گفت.

استراتژی واکسیناسیون که توسط وزارت بهداشت و اداره بهداشت سائوپائولو در این موارد دنبال می شود، ایمن سازی شهر در معرض خطر و همچنین همسایگان آن است. اما زمانی که بیماری به کامپیناس رسید، بخش ایمن سازی ایالتی این استراتژی را که مستلزم واکسیناسیون کل جمعیت شهر و همچنین شهرهای مجاور مانند ایندایاتوبا و پائولینیا بود، کنار گذاشت و در عوض تصمیم به واکسیناسیون شهرهایی مانند جوندیا، جارینو و آدریانو پینتر، محقق علمی در مرکز کنترل بیماری‌های بومی، گفت: ایتاتیبا، زیرا آنها متوجه شدند که ویروس به اینجا می‌رود. کمپیناس و همسایگان آن در آن زمان بیش از 1 میلیون نفر جمعیت داشتند، اما کمتر از 1 میلیون دوز در دسترس بود. SUCEN) در وزارت بهداشت سائوپائولو، و نویسنده ماقبل آخر مقاله.

پوشش واکسیناسیون در مایریپورا، شهری با 181 مورد در انسان، نزدیک به 80 درصد بود که این بیماری به آنجا رسید – متاسفانه خیلی قبل از کریسمس، زمانی که تعداد بازدیدکنندگان افزایش می‌یابد. پینتر افزود: «اگر Mairiporã بیش از 100 مرگ و میر با بیش از 80 درصد پوشش واکسیناسیون داشت، تصور کنید بدون واکسیناسیون چه اتفاقی می‌افتاد،» با اشاره به اینکه پوشش معمولاً در اکثر شهرهای بدون توصیه واکسیناسیون حدود 5 درصد است. «مردم معمولاً واکسن را فقط زمانی می خواهند که می خواهند سفر کنند».

دانشمندان هشدار دادند که شیوعی از نوع دیده شده در سال 9-2016 ممکن است دوباره اتفاق بیفتد. پینتر گفت: “ما باید بسیار مراقب باشیم. ما می دانیم که این بیماری با چه سرعتی می تواند گسترش یابد.” “مطالعات نشان داده است که امواج تب زرد از آمازون شروع می شود و از طریق راهروهای جنگلی به ایالت توکانتینز، ایالت گویاس و مثلث میناس گسترش می یابد. [Southeast Brazil]و به سائوپائولو برسید و در امتداد ساحل به سمت جنوب حرکت کنید. این موج اکنون تا جنوب ایالت ریوگرانده دو سول پیش رفته است [bordering Uruguay]. اعتقاد بر این است که این امواج هر پنج سال یکبار رخ می دهند. کامپیناس هرگز تحت تأثیر چرخه سیلواتیک قرار نگرفته بود. این اولین بار بود. ما این فرآیند را به طور مفصل در مقاله شرح می دهیم.”

تا سال 1999، تب زرد سیلواتیک به شمال و بخش‌هایی از برزیل مرکزی محدود می‌شد و موارد پراکنده آن در جنوب شرقی بود. با این حال، از سال 2000، سائوپائولو یکی از کانون های گسترش و گردش آن بوده است. بین سال‌های 2016 تا 2019، 648 مورد انسانی در این ایالت تأیید شده است که 230 مورد مرگ و 850 مورد در میمون‌ها یا گروه‌هایی از میمون‌ها بوده است. علائم در بیشتر موارد خفیف است، اما میزان مرگ و میر در موارد شدید 40٪ است.

الگوی انتشار

اگرچه تب زرد یک بیماری مسری نیست، الگوی انتشار توصیف شده توسط محققان به عنوان “سرایت از طریق سرایت” شناخته می شود، اصطلاحی که در این زمینه به انتقال از طریق مناطق مجاور و مجاور اشاره دارد، گویی قطعات جنگل به یکدیگر مسری هستند.

به گفته نویسنده اول مقاله، الک برایان لاسردا، این بیماری می تواند از طریق گسترش، جابجایی یا ترکیبی از این دو گسترش یابد. او گفت: “دو نوع گسترش از طریق گسترش وجود دارد، شامل سرایت، که بر اساس مجاورت سرزمینی است، و سلسله مراتب فضایی، معمولاً از طریق شهرهای بزرگ اما به جای پیوسته، پرش می کنند، که ممکن است نشانه ای از شیوع تب زرد شهری باشد.” گفت.

جابجایی شامل مهاجرت می شود، زیرا بیماری از نقطه مبدا خارج می شود، جایی که گسترش آن متوقف می شود، و به مکان مطلوب تری مهاجرت می کند و یک نقطه مبدا تازه ایجاد می کند. “این اتفاق می افتد، به عنوان مثال، زمانی که افراد واکسینه نشده مناطقی را بدون توصیه واکسن ترک می کنند و با توصیه وارد مناطق می شوند. انتشار ترکیبی همچنین شامل جابجایی است، اما با نقطه مبدا قدیمی هنوز فعال است. ما فرآیندها را بر این اساس مشخص کردیم و نقشه های مونتاژ شده را نشان می دهیم. شهرها و موارد در انسان، میمون یا هر دو،” لاسردا، که مطالعه را با حمایت از بورسیه شروع علمی از FAPESP آغاز کرد، گفت.

به گفته پینتر، زمانی که واکسیناسیون پیشنهاد شد، دلیل منطقی این بود که اعتقاد بر این بود که ویروس فقط به صورت سیلواتی در حال انتشار است و انتشار فقط از طریق مجاورت سرزمینی انجام می شود زیرا حشرات مورد نظر دورتر پرواز نمی کنند. او گفت: «با این حال، اینکه آیا انسان در انتقال مشارکت داشته است یا خیر، هنوز مشخص نیست. “در مقاله، ما تایید می کنیم که آنها این کار را نکرده اند، نشان می دهد که انتقال در واقع فقط در بین پشه ها و نخستی های غیر انسانی رخ می دهد. انسان ها گاهی اوقات آلوده می شدند اما بیماری را منتقل نمی کردند، و انتقال در شهرها اتفاق نمی افتاد. اگر انسان ها اگر در انتقال شرکت کرده بود، سلسله مراتبی بود: مردم در شهرهای بزرگ آلوده می شدند و انتقال از یک مکان به مکان دیگر می پرید. برعکس، ما متوجه شدیم که ویروس در شهرهای کوچک بر اساس مجاورت سرزمینی پخش می شود.

جهت و سرعت

لاسردا توضیح داد که این گروه از داده‌های اپیدمیولوژیک برای موارد مربوط به میمون‌ها و انسان‌ها، به تفکیک شهر، از مرکز نظارت اپیدمیولوژیک پروفسور الکساندر وراناک (CVE) وزارت بهداشت سائوپائولو و داده‌های پوشش واکسیناسیون برای سال‌های 2015-2018 از برنامه ملی ایمن‌سازی استفاده کرد. (PNI).

ما از داده‌های پوشش واکسیناسیون برای کودکان زیر پنج سال به عنوان نماینده کل جمعیت استفاده کردیم. داده‌های موجود برای این گروه سنی سوابق دقیق‌تری از نحوه دسترسی نظام سلامت به جمعیت ارائه می‌کند و خود وزارت بهداشت استفاده از آن را در مطالعاتی مانند ما.»

محققان از یک تکنیک آماری به نام کریجینگ برای تجزیه و تحلیل داده ها در تعقیب الگوهای انتشار استفاده کردند. کریجینگ که به نام مهندس معدن آفریقای جنوبی Danie Krige نامگذاری شده است نوعی درونیابی فضایی است که از فرمول های ریاضی برای تخمین مقادیر در نقاط ناشناخته بر اساس مقادیر در نقاط شناخته شده استفاده می کند. “برای هر شهرداری، ما با تاریخ اولین مورد، چه در انسان و چه در میمون، شروع کردیم، یک توالی عددی مربوط به ماه ها ایجاد کردیم، و شهرداری ها را به ماه هایی که در آن انتشار شروع شد وصل کردیم. ما از کریجینگ برای ایجاد نقشه هایی از آن استفاده کردیم. فرآیند انتشار در فضا و زمان، با منحنی‌هایی که جهت و سرعت آن را نشان می‌دهند. سپس آن‌ها را با نقشه‌های پوشش واکسیناسیون مقایسه کردیم، و متوجه شدیم که اپیدمی به Campinas رسیده است، به عنوان مثال، زمانی که پوشش واکسیناسیون بسیار کم بود، یا اینکه هیچ توصیه‌ای برای واکسیناسیون وجود نداشت. کیاراوالوتی نتو توضیح داد.

زمستان های گرم تر

این واقعیت که این بیماری به مکان هایی که قبلاً هرگز گزارش نشده بود گسترش یافته است چندین فرضیه را نشان می دهد که باید آزمایش شوند. پینتر گفت: “توضیحی که برای من بسیار منطقی است مربوط به زمستان های گرمتر است.” “در زمستان نباید پشه های بالدار وجود داشته باشد. فقط باید تخم وجود داشته باشد. لاروها در هوای سرد زنده نمی مانند. با این حال، ما حتی در زمستان سال 2017 نیز شاهد انتقال آن بودیم. به عبارت دیگر، پشه ها در زمستان پرواز می کردند.”

زمستان های سرد ممکن است در گذشته انتقال ویروس را مسدود کرده باشد و از شهرهایی مانند Campinas و Mairiporã محافظت کند. او گفت: “ما اکنون زمستان های گرم تری داریم. تفاوت زیاد نیست، اما به 2 درجه سانتیگراد یا 3 درجه سانتیگراد می رسد.” “مطالعاتی در مورد تب دنگی وجود دارد که نشان می‌دهد دمای 20 درجه سانتی‌گراد برای پشه خوب است، در حالی که در دمای 16 درجه سانتی‌گراد نمی‌تواند زنده بماند. کم و بیش همین موضوع در مورد تب زرد نیز صدق می‌کند. فرضیه‌های بسیاری این است که ما زمستان‌های سرد کمتری داشته‌ایم و هر چه هوا گرم‌تر باشد، ویروس سریع‌تر پخش می‌شود.»

علائم اصلی تب زرد تهوع، سردرد، شروع ناگهانی تب، درد، لرز، خستگی، استفراغ و اسهال است، اما می‌تواند بر کلیه‌ها و کبد نیز تأثیر بگذارد. خوشبختانه، یک واکسن تب زرد وجود دارد که برزیل از سال 1937 آن را تولید کرده است. این واکسن توسط سرویس بهداشت ملی (SUS) ارائه می شود و محافظت مادام العمر را فراهم می کند. هر سه نویسنده موافقند: «توصیه ما به مردم این است که واکسن را مصرف کنند.