گزارش یافته است که کارکنان زایشگاه پلیموث شانس نجات جان نوزاد را از دست دادند | بیمارستان ها

تحقیقات رسمی نشان می دهد که یک نوزاد پس از اینکه کارکنان زایمان بارها فرصت مداخله برای نجات جان او را از دست دادند، جان باخت.

گیلز کوپر هال تنها 16 ساعت داشت که پس از کاتالوگی از اشتباهات در مراقبت از زایمان مادرش، روث کوپر هال، در بیمارستان دریفورد در پلیموث درگذشت.

گزارش شعبه تحقیقات ایمنی مراقبت‌های بهداشتی (HSIB) در مورد این حادثه که روز سه‌شنبه منتشر شد، نشان می‌دهد که چگونه کارکنان بی‌تجربه و بیش از حد در انجام بررسی‌های مناسب، تشخیص وجود یک وضعیت اورژانسی یا درخواست کمک از پزشکان ارشد تا زمانی که خیلی دیر شده بود، کوتاهی کرده‌اند.

این تنها چند هفته پس از آن است که گزارش مستقل Ockenden در مورد بیش از 1800 مورد نقص جدی در مراقبت های زایمان ارائه شده در بیمارستان Shrewsbury و Telford NHS Trust را نشان داد.

گزارش جدید HSIB نشان می‌دهد که چگونه مسائل مشابه در بیمارستان‌های دانشگاهی Plymouth NHS به این معنی است که کارکنان فرصت‌های متعددی را برای نجات Giles از دست می‌دهند.

این نشان داد که چگونه روث کوپر هال، که در آن زمان 37 سال داشت، با وجود توصیه‌هایی که در گزارش موقت Ockenden که در دسامبر 2020 منتشر شد، هنگامی که در اکتبر سال گذشته شروع به زایمان کرد، شخصاً توسط یک مشاور دیده نشد.

گزارش HSIB همچنین نشان می‌دهد که اگر کارکنان از برنامه مراقبت از زایمان مادرش اطلاع داشتند، می‌توان از مرگ گیلز جلوگیری کرد. در عوض، پیام‌های حیاتی منتقل نمی‌شد، زیرا تحقیقات نشان می‌داد که این احتمالاً به این دلیل است که کارکنان مسئول از انجام وظایف دیگر «پرت شده‌اند».

کوپر هال و همسرش، آلیسون کوپر هال، گفتند که تحقیقات “شکست در مراقبت، فرصت های از دست رفته و تاخیر در تشخیص شدت و فوریت وضعیت” را برجسته کرده است.

آنها گفتند: “غم و ناامیدی مطلق ما از از دست دادن گیلز با خشم و صدمه همراه شده است، زیرا اکنون می دانیم که خطای انسانی در مرگ او نقش داشته است.” “ما باید با کودک خود به خانه می آمدیم – برای همیشه غم او را خواهیم خورد.”

روث کوپر هال ابتدا به کارکنان بیمارستان دریفورد هشدار داد که نوزادش در هفته 41 بارداری به اندازه طبیعی حرکت نمی کند. اما او مرخص شد و به تیم اطمینان داد که “اصلاً نگران نیست”.

در واقع، تحقیقات HSIB نشان داد که کارکنان به دلیل «مشغول بودن» واحد، بررسی‌های مناسبی را انجام نداده‌اند.

توصیه یک پزشک ارشد مبنی بر اینکه ضربان قلب نوزاد باید به طور مداوم کنترل شود به کارکنان روی زمین منتقل نشد. تحقیقات نشان داد که به احتمال زیاد “وظایف متعدد” که توسط پزشک مسئول انجام می شود به عنوان “منبع حواس پرتی” عمل کرده است.

در عوض، ضربان قلب نوزاد فقط به صورت متناوب و بدون تجهیزات توصیه شده بررسی می‌شد، در حالی که کارکنان جدید که به خدمت می‌آمدند مکرراً سوابق مکتوب کوپر هال را بررسی نمی‌کردند، بنابراین او به اشتباه به‌عنوان یک مورد «روتین» رفتار می‌کرد.

در این گزارش آمده است: «اگر طرح کامل مراقبت بین پزشکانی که از مادر مراقبت می‌کنند، تحویل داده می‌شد، ممکن بود نتیجه متفاوتی برای نوزاد حاصل شود.

گیلز با فورسپس زایمان شد و قبل از شنیده شدن ضربان قلبش باید 20 دقیقه احیا می شد. اما او قادر به نفس کشیدن به تنهایی نبود، دچار از دست دادن خون شد و به دلیل کمبود اکسیژن در حین زایمان دچار آسیب مغزی شد. بعداً در همان روز، والدینش موافقت کردند که او باید مراقبت های تسکینی را شروع کند و زمانی که او در ساعت 20:30 روز 28 اکتبر درگذشت، همراه او بودند.

روث کوپر هال که اکنون 38 سال دارد، افزود: «در آن زمان نگرانی‌هایی درباره مراقبت‌هایی که در مجموعه تحویل دریافت کردیم، داشتیم، از جمله بی‌تجربه بودن کارکنان، فقدان ارتباط، عدم اعتماد به نفس و محیط پر از آشفتگی و وحشت. اما ما دریفورد را ترک کردیم که این تصور را داشتیم که اتفاقی که برای گیلز افتاد فقط یک تصادف غم انگیز بود.

ما فکر می‌کردیم که همه چیز در 10 دقیقه آخر زایمان اتفاق افتاده است، اما این گزارش بازه زمانی بزرگ‌تری از خطاها، فرصت‌های از دست رفته و تاخیر را نشان می‌دهد.

پیتر والش، مدیر اجرایی موسسه خیریه ایمنی بیمار اقدام علیه حوادث پزشکی، گفت: “این یکی دیگر از فقدان غم انگیز و قابل اجتناب یک نوزاد است… تعداد بسیار کم کارکنان و ارتباط ضعیف بین کارکنان بیش از حد طولانی. مراقبت از زایمان در وضعیت بدی قرار دارد و باید برای منابع بیشتر و بهبود در اولویت قرار گیرد.»

سخنگوی بیمارستان‌های دانشگاه پلیموث NHS Trust گفت: «تمام توصیه‌های ایمنی ناشی از این تحقیقات به‌عنوان بخشی از تعهد ما برای پرورش فرهنگ یادگیری، توسعه و بهبود در محیط زایمان به‌طور کامل اجرا می‌شود.

مهمتر از همه، مایلیم از کوپر هالز تشکر کنیم. باشد که ما مجدداً صمیمانه ترین تسلیت خود را به خاطر از دست دادن غم انگیز پسرشان، گیلز، تکرار کنیم. درد و ناراحتی که آنها تجربه کرده اند غیرقابل اندازه گیری است.»