خانواده کاندیدا ماکارین، زن 86 ساله ای که در فوریه 2021 جسد در کف اتاقی در اورژانس بیمارستان عمومی لیکشور مونترال پیدا شد، به رئیس پزشکی قانونی کبک نامه نوشتند و از او خواستند که تحقیقات در مورد مرگ را دوباره آغاز کند. .
سی‌بی‌سی نسخه‌ای از نامه‌ای را که خانواده با کمک مرکز تحقیقات-اقدام در زمینه روابط نژادی (CRAAR) به پزشک قانونی کبک، پاسکال دسکاری، تهیه کرده بودند، به دست آورده است.
“خانواده و CRARR دلایل جدی و قانونی برای این باور دارند که گزارشی که توسط پزشکی قانونی ارائه شده است [Amélie] این خانواده در نامه می‌گویند که لوین حاوی موارد مهم و مهمی است.
این خانواده بر این باورند که اگر پرونده به طور کامل بررسی می شد، پزشکی قانونی به نتیجه دیگری در مورد علل و شرایط مرگ ماکارین می رسید.
و آنها معتقدند که نژاد و زبان ممکن است در درمان ماکارین در بیمارستان نقش داشته باشند.
گزارش پزشکی قانونی لاوین که ماه گذشته منتشر شد به این نتیجه رسید که ماکارین احتمالاً به طور طبیعی بر اثر حمله قلبی درگذشته است و هیچ چیز حاکی از سهل انگاری یا ترک احتمالی کارکنان پرستاری وجود ندارد.
تنها توصیه گزارش این بود که بیمارستان نظارت بر هشدارهای دیداری و شنیداری سیستم‌های پایش بیمار را بهبود بخشد.
در زمان مرگ ماکارین، بیمارستان به خانواده نگفت که جسد ماکارین در کف اتاقی در اورژانس که کارکنان آن را به عنوان مشکل دید به مدیران نشان داده بودند، پیدا شده است و نظارت بر بیماران در آنجا دشوار است.
خانواده تنها پس از دیدن یک خبر CBC در صبح روز تشییع جنازه ماکارین متوجه شدند.
از آن زمان، نبرد سختی برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر از منابع رسمی بوده است، و گزارش پزشکی قانونی آخرین مورد از یک رشته ناامیدی است.
خانواده می‌گویند پزشکی قانونی حقایق کلیدی پرونده پزشکی را نادیده گرفته است
خانواده پس از بررسی تمام پرونده‌های پزشکی که پزشکی قانونی در اختیار داشت، به پزشکی قانونی نامه نوشت. این نامه مفصل چندین چیز را بیان می کند که خانواده معتقد است پزشکی قانونی نادیده گرفته است، از جمله:
- زمانی که ماکارین در بیمارستان بستری شد، کد تریاژ P2 به او داده شد – به این معنی که باید هر 15 دقیقه یک بار توسط یک پرستار ارزیابی می شد – اما هیچ سابقه ای وجود ندارد که کسی او را برای نزدیک به سه ساعت در شب فوتش بررسی کرده باشد.
- ماکارین علیرغم وضعیت وخیم و منفی بودن آزمایش کووید-19، در اتاقی دور از ایستگاه پرستار با دسترسی محدود بصری در ایزوله پیشگیرانه نگهداری شد.
- آزمایش معده خون نشان داد که ماکارین دارای یک “شرایط اسیدی بسیار بحرانی” است که باید با آن مقابله می شد.
- هیچ مدرکی وجود ندارد که ماکارین علیرغم سابقه مشکلات جدی قلبی، روی مانیتور قلب قرار گرفته باشد.
خانواده بر این باورند که ماکارین به درستی تحت نظر نبوده و باید ساعاتی قبل در مراقبت های ویژه قرار می گرفت.
این خانواده می‌گویند: «پزشک پزشکی حتی نپرسید که چگونه با وجود آلارم‌های صوتی و تصویری، هیچ‌کس در ایستگاه پرستاری این آلارم‌ها را شنیده و دید.
آنها گفتند: “اینها سوالاتی است که پزشکی قانونی باید بررسی می کرد و در گزارش خود توضیح می داد.”
خانواده: پزشکی قانونی باید زبان، نژاد را در نظر می گرفت
خانواده همچنین خاطرنشان کردند که یکی از پزشکان کشیک در آن شب در یادداشت های خود نوشت که ماکارین نه انگلیسی و نه فرانسوی صحبت می کند. در نامه آمده بود که این درست نیست و مکرین می توانست انگلیسی صحبت کند اما آن شب از سمعک خود استفاده نمی کرد.
در این نامه آمده است: «این باید بازتابی را برای بررسی دقیق‌تر ماهیت و کیفیت مراقبت‌های ارائه شده به خانم ماکارین ایجاد کند.
این فقدان آگاهی از زبان های رسمی گفتاری چگونه بر رفتار او تأثیر گذاشت؟ نامه خانواده پرسید.
نامه خانواده: «سوال نگران‌کننده‌ای که متأسفانه در ذهن اعضای خانواده با خواندن این خط «بدون انگلیسی، بدون فرانسوی» وجود دارد این است: «کارکنان بیمارستان در طول چهار ساعتی که او در بیمارستان بود چگونه با او ارتباط برقرار کردند؟» گفت.
خانواده مکرین همچنین بین تحقیقات در مورد مرگ ماکارین و تحقیقات در مورد مرگ جویس اچاکوان، زن آتیکامکو که در سال 2020 پس از اظهارات نژادپرستانه کارکنان در بیمارستان جولیت درگذشت، مقایسه می کنند.
گزارش پزشکی قانونی به این نتیجه رسید که نژادپرستی سیستماتیک در مرگ اچاکوان نقش داشته است.
«در مقایسه با تحلیل و بررسی زمینه‌ای چشمگیر توسط بازرس رفتار و شهادت کادر پزشکی در تحقیقات جویس اچاکوان، که به نظر ما استانداردهای جدیدی را برای بررسی وضعیت‌های مرگ افرادی که نژاد یا قومیت آنها می‌تواند عاملی باشد تعیین می‌کند. در این نامه آمده است، گزارش پزشکی قانونی لاوین دارای نقص جدی است.
در پایان نامه آمده است: «ما از شما می‌خواهیم که با توجه به حقایق نادیده گرفته شده و حقایق جدیدی که مورد توجه شما قرار گرفته است، دستور انجام تحقیقات جدیدی در مورد مرگ خانم ماکارین بدهید.
Jake Lamotta-Granato، سخنگوی دفتر پزشکی قانونی، در ایمیلی به CBC پاسخ داد.
لاموتا-گراناتو گفت: “بازرس ارشد هر درخواست خانواده را در اسرع وقت بررسی و تجزیه و تحلیل خواهد کرد.”
بیمارستان قول داده بود که اورژانس را برای بهبود نظارت بر بیماران در هفته‌های پس از مرگ مکرین، بسیار قبل از انتشار گزارش پزشکی قانونی، بازسازی کند.
آن بازسازی ها هنوز اتفاق نیفتاده است. سخنگوی آژانس بهداشت محلی که بر دریاچه ساحل نظارت می کند، CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal، دوشنبه در ایمیلی به CBC گفت که این بازسازی ها هنوز در “مراحل برنامه ریزی” هستند.
اعضای خانواده مکرین و CRARR قرار است روز سه شنبه در مونترال یک کنفرانس خبری برگزار کنند تا در مورد این پرونده بیشتر بحث کنند.