ارائه برنامه های بهداشتی واجد شرایط یا QHP ها که الزامات قانون مراقبت مقرون به صرفه را برآورده می کند، به بخشی جدایی ناپذیر از پیشنهادات بسیاری از برنامه های بهداشتی تبدیل شده است. اکنون که درخواست‌های متعدد برای لغو و چالش‌های قانونی علیه ACA در طول سال‌ها با شکست مواجه شده‌اند، برنامه‌های بهداشتی سرانجام می‌توانند با اطمینان در این زمینه سرمایه‌گذاری کنند.
همانطور که هزینه های مراقبت های بهداشتی همچنان در حال افزایش است، آمریکایی ها به QHP نیاز دارند. با ثبت نام 35 میلیون نفر در پوشش های مربوط به ACA و رشد سریع ثبت نام ها، برنامه های QHP یک فرصت رشد باورنکردنی برای مشارکت در برنامه های بهداشتی است. در اینجا مواردی است که برنامه های بهداشتی باید بدانند تا بتوانند با موفقیت در این بازار حرکت کنند.
تشکیل پرونده نظارتی کلیدی و غیر قابل انعطاف است
QHP ها می توانند برای برنامه های بهداشتی سودآور باشند، اما این جریان درآمد خاص با مسئولیت های منحصر به فردی همراه است. تشکیل پرونده نظارتی به منظور حفظ انطباق می تواند یک بار دست و پا گیر و کار طاقت فرسا باشد – هر ساله تغییرات بی شماری وجود دارد – اما حتی ساده ترین اشتباهات نیز می تواند میلیون ها دلار درآمد را از دست بدهد.
به عنوان مثال، Tufts Health یک مهلت ثبت نام مقرراتی در رود آیلند را از دست داد دو دقیقه – که تافتز آن را به ترافیک و ساخت و ساز نسبت داد – و ممکن است باعث شود آنها قرارداد 400 میلیون دلاری Medicaid را از دست بدهند. اسنافو تافتز را از مناقصه قرارداد 7 میلیارد دلاری رود آیلند به مدت پنج سال محروم کرد. رد درخواست تجدیدنظر تافتس به دلیل اجتناب از ایجاد سابقه ای است که اجازه پذیرش پیشنهادهایی را می دهد که دیر ارسال شده اند. به عبارت دیگر، اگر نتوانید به موقع پرونده را ثبت کنید، نمی توان به ارائه یک طرح سلامت در بازار اعتماد کرد.
علاوه بر نمونه‌های پرمخاطره مانند این با پیامدهای بلندمدت، مرکز خدمات مدیکر و مدیکر برنامه‌های بهداشتی را بر اساس کیفیت QHP خود به صورت سالانه امتیاز می‌دهد و رتبه‌بندی می‌کند. رتبه‌بندی‌ها براساس تعدادی معیار با استفاده از روش‌شناسی CMS و معیارهایی مانند تجربه ثبت‌نام، کارایی طرح، مقرون‌به‌صرفه بودن و مدیریت بر اساس برنامه ملی و سلامت خاص است.
در حالی که تجارت بیمه درمانی به شدت تنظیم شده است، سرمایه گذاری در ارائه QHP ها با سطح بیشتری از بررسی و پیچیدگی همراه است که برنامه های بهداشتی باید برای آن آماده باشند. عدم رعایت می تواند منجر به جریمه های فدرال، خروج از مبادلات فدرال و ایالتی برای سال ها یا مجازات های دیگر شود. برخی از ایالت ها برای از دست دادن یک ضرب الاجل روزانه هزار دلار جریمه اعمال می کنند.
یک تخصص فصلی
هر ایالت به‌روزرسانی‌هایی را برای راهنمایی‌های خود منتشر می‌کند که اغلب صدها صفحه طول دارند، که تغییراتی را برای پوشش مزایا دیکته می‌کند – تغییر در سهم هزینه‌ها، پرداخت‌های مشترک، مهلت‌های ثبت نام و غیره – در طول سه ماهه اول سال. بنابراین، برای برنامه های بهداشتی بزرگی که QHP ها را در ده ها یا چند ایالت ارائه می کنند، باید دریافت، تفسیر، مستندسازی و پردازش به منظور حفظ انطباق زیاد باشد. ردیابی تغییرات نظارتی و ارائه توصیه‌ها به سازمان می‌تواند یک کار تمام وقت باشد.
به عنوان مثال، وزارت بهداشت و خدمات انسانی اخیراً وضعیت اضطراری بهداشت عمومی Covid-19 را تا 31 دسامبر 2024 تمدید کرد. این تأثیر زیادی بر نحوه تعیین یارانه های اعضای QHP خواهد داشت و ممکن است منجر به جابجایی های بزرگ بین حامل ها شود. هر طرح بهداشتی که QHPs ارائه می‌دهد احتمالاً نحوه انجام این کار را ردیابی و پیش‌بینی کرده است.
در حالی که دستورالعمل ها و اطلاعات می توانند در هر زمان تغییر کنند، Q2 زمان تشکیل پرونده است. این تلاش فوق‌العاده‌ای از کارمندان طرح سلامت می‌گیرد که برای تکمیل این کار اختصاص داده شده‌اند. اما همانطور که به نیمه دوم سال می رویم، این مسئولیت ها به شدت کاهش می یابد. افرادی که پرونده های نظارتی را مدیریت می کنند معمولاً مسئولیت های خود را در جای دیگری تخصیص می دهند.
علیرغم اینکه این به طور ذاتی به عنوان یک موقعیت ترکیبی تلقی می شود، برای این کارکنان بسیار مهم است که در این زمینه متخصص باشند. با توجه به ماهیت غیرقابل بخشش فرآیند نظارتی، نتیجه طرح سلامت – یا بخش بزرگی از آن – در دست کسانی است که این پرونده ها را انجام می دهند، حتی اگر آنها وظایف دیگری در زمان های دیگر سال داشته باشند.
بازار QHP می تواند نوسان داشته باشد
از دست دادن شغل گسترده در سال 2020 در نتیجه بیماری همه گیر به این معنی بود که بسیاری از آمریکایی هایی که قبلاً از طریق کارفرمای خود بیمه شده بودند، ناگهان به QHP نیاز داشتند. آنها به مبادلات ایالتی و فدرال روی آوردند. اما زمانی که همان افراد در سال 2021 به سر کار بازگشتند، QHP خود را برای برنامه‌های حمایت شده از سوی کارفرما ترک کردند.
در حالی که رویدادی مانند Covid-19 بسیار نادر است، تقاضا برای QHP ها می تواند نوسان داشته باشد. برای برنامه‌های بهداشتی – که برخی از آنها نیمی از درآمد خود را از QHP به دست می‌آورند – نیاز به برنامه‌ریزی دقیق تجاری برای عبور از این فراز و نشیب است.
در حالی که تقاضا می تواند برخی را تغییر دهد، شکی نیست که نیاز به این نوع طرح وجود دارد. از آنجایی که تهدید لغو ACA که بازار QHP را از بین می‌برد کاهش یافته است، این تقاضا برای آینده قابل پیش‌بینی ادامه خواهد داشت. برنامه های بهداشتی در نهایت می توانند این محصولات را با اطمینان ارائه کنند – به شرط اینکه به طور موثر در چشم انداز نظارتی حرکت کنند.
عکس: Sylverarts، Getty Images