پنج سال از ساخت آن می گذرد. تحقیقات مستقل درباره بزرگترین رسوایی زایمان در تاریخ NHS با یک مادر داغدار شروع شد که به دنبال پاسخ بود و در نهایت شامل 1486 خانواده و 1592 حادثه بالینی شد.
داستان بسیار ناراحت کننده تراست NHS بیمارستان شروزبری و تلفورد، که در آن صدها نوزاد بی دلیل جان خود را از دست دادند یا متحمل جراحات تغییر دهنده زندگی شدند، به خوبی شناخته شده است. با این حال، هنگامی که آخرین گزارش 234 صفحه ای دونا اوکندن در ساعت 10 صبح روز چهارشنبه منتشر شد، جزئیات بسیاری از کسانی که آن را می خوانند شوکه کرد.
از جمله وزیر بهداشت سابق، جرمی هانت، که پس از مراجعه توسط ریانون دیویس و دیگرانی که تحت تأثیر مراقبت ضعیف در شروزبری قرار گرفته بودند، این تحقیق را انجام داد. او گفت که یافته های گزارش روز چهارشنبه “بسیار بدتر” از آن چیزی بود که او می توانست تصور کند.
گزارش دلخراش است برای اولین بار به تفصیل توضیح می دهد که چگونه 201 نوزاد و 9 مادر می توانستند یا می توانستند زنده بمانند اگر اعتماد مراقبت های بهتری ارائه می کرد.
اوکندن دریافت که اعتماد به مدت دو دهه بر شکست‌های فاجعه‌بار رهبری می‌شود – و از تحقیقات ناکافی تاسف‌آور خود درس نگرفت – که منجر به مرده‌زایی، مرگ نوزادان بیشتر در مدت کوتاهی پس از تولد یا آسیب شدید مغزی شد.
درباره اینکه چگونه برخی از زنان مجبور به “زایمان طبیعی” شدند، علیرغم این واقعیت که باید به آنها پیشنهاد سزارین داده می شد، مطالب زیادی گفته شده است. در واقع، اوکندن دریافت که برای 20 سال میزان سزارین در تراست به طور مداوم 8 تا 12 درصد کمتر از میانگین انگلیسی بود. به طور باورنکردنی، این امر در سطح محلی و ملی به عنوان یک چیز خوب مطرح شد.
با این حال، پیشنهاد برخی مبنی بر اینکه تمرکز بر “تولد طبیعی” عامل اصلی این رسوایی است، نابجا است. در واقع، گزارش نهایی این را روشن می کند. در عوض، تراژدی مرگبار در شروزبری نتیجه یک ترکیب سمی از مسائل بود.
کارکنان به توانایی خود در مدیریت حاملگی های پیچیده «بیش از حد مطمئن» بودند، و فرهنگ «آنها و ما» بین ماماها و متخصصان زنان و زایمان وجود داشت که به این معنی بود که برخی از ماماها از مشارکت دادن مشاوران می ترسیدند. محققان متوجه «شکست‌های مکرر» در تشدید نگرانی‌ها، تأخیر در پذیرش زنان در بخش‌های زایمان، و تأخیر در ارزیابی زنان برای مداخله اضطراری شدند. کارکنان NHS همچنین مکرراً نتوانستند ضربان قلب نوزادان را به اندازه کافی کنترل کنند و نتایج فاجعه‌باری را در کنار عدم استفاده صحیح از داروها در زایمان به همراه داشت. کمبود کارکنان، فقدان آموزش، و فقدان نظارت یا نگرانی کافی از سوی رهبران اعتماد نیز مقصر بودند.
به طور غم انگیز، بسیاری از این مسائل همچنان به عنوان یک مشکل دائمی در خدمات زایمان در سراسر انگلستان باقی مانده است. شروزبری تنها نیست. بیمارستان‌های مورکامبی، ایست کنت و ناتینگهام در سال‌های اخیر مراقبت‌های زایمان ضعیفی داشته‌اند. به طور طبیعی، این سؤال را برانگیخته است که اگر قرار است از این رسوایی ها در جای دیگری اجتناب شود، چه چیزی باید تغییر کند.
Ockenden 15 منطقه را برای “اقدام فوری و ضروری” برای بهبود مراقبت و ایمنی در خدمات زایمان در سراسر انگلستان ایجاد کرده است. حوزه‌هایی مانند مسئولیت‌پذیری، حاکمیت بالینی و حمایت قوی از خانواده‌ها همگی به‌عنوان «ضرورت‌ها» گنجانده شده‌اند.
یکی از زمینه های کلیدی که باید بهبود یابد، سطح کارکنان است. در این گزارش آمده است که خدمات زایمان و نوزادان در انگلستان مستلزم یک تسویه حساب چند ساله از NHS انگلستان است تا اطمینان حاصل شود که نیروی کار قادر به ارائه مراقبت های ایمن مداوم است. با این حال، رهبران بهداشت به گاردین گفته اند که کمبود فعلی بیش از 2000 ماما به این معنی است که زنان و نوزادان در حال حاضر در معرض خطر مراقبت ناایمن باقی خواهند ماند.
به طور گسترده تر، NHS باید توانایی اعتراف به اشتباهات و درس گرفتن از آنها و ترویج فرهنگ باز بودن را نشان دهد.
پنج سال پیش، زمانی که جلسه هیئت مدیره تراست در شهر برگزار شد، این روزنامه نگار در شروزبری بود و در حال بررسی مرگ نوزادان بود. سیمون رایت، مدیر اجرایی آن زمان، به حاضران گفت که “متعهد است در مورد هر حادثه ای رک و شفاف باشد” در حالی که از پاسخ دادن به هر سوالی در مورد رسوایی در حال ظهور خودداری می کند.
یک زن به رایت گفت که رفتار او “کاملا شرم آور” است. و هنگامی که درخواست مدیران غیرموظف هیئت مدیره برای بازجویی از رایت با سکوت مواجه شد، اعضای مردم شعار “شرم بر شما، شرم بر شما” سر دادند.
اما این بدترین کار نبود. هیئت با همراهی دو نفر از نیروهای امنیتی به جلسه رسید. پس از آن، مادری که نوزاد دخترش پس از ناکامی در تراست فوت کرد، گفت: “حیف نیست که به نوزادان ما همان سطح ایمنی ارائه نشود؟”