زوج انتاریویی خواهان «عدالت» برای نوزادی هستند که در بیمارستان بر اثر ضربه به سر ناشی از تولد جان باختند

سواتی پاتل نمی تواند از فکر کردن به اتفاقات مربوط به زایمان و مرگ پسرش در تابستان گذشته دست بکشد.

اگر از گیره پوست سر برای نظارت بر ضربان قلب کودک او استفاده نمی شد، چه؟ اگر پزشک زایمان با خلاء انجام نمی داد چه؟ اگر بریدگی سر نوزاد تازه متولد شده از گیره سر و از دست دادن خون او زودتر کشف شود چه؟

مادر برامپتون، انترنتی، ممکن است هرگز از تعجب دست نکشد، اما چیزی که او می گوید می تواند به بهبود خانواده اش کمک کند، عذرخواهی و پاسخگویی برای اتفاقی که برای پسرش افتاده است.

پاتل به سی‌بی‌سی نیوز گفت: می‌دانم که با انجام همه این کارها، بچه را پس نمی‌گیرم. “اما من برای کودکم به عدالت نیاز دارم. برای کودکم به پاسخ نیاز دارم.”

پسر پاتل، آنانت، دو روز پس از تولد او در بیمارستان مدنی برامپتون در آگوست 2021 درگذشت. در معاینه پس از مرگ مشخص شد که مرگ او به دلیل عوارض ناشی از ضربه شدید سر ناشی از زایمان بود. این آسیب سر شامل پارگی پوست سر، خونریزی شدید بین پوست سر و جمجمه نوزاد و خونریزی خارج از مغز او بود.

پاتل گفت: «در طول بارداری من، او کاملاً سالم بود. ما تمام تلاش خود را می کنیم که بتوانیم با دکتری که نوزاد را به دنیا آورده ملاقات کنیم، تا بتوانیم سوالات را بپرسیم، اما این اتفاق هرگز نیفتاد.

درعوض، پاتل و همسرش، مانیش، شش ماه پس از مرگ پسرشان با مدیریت بیمارستان مدنی برامپتون ملاقات کردند تا بررسی‌های کمیته کیفیت مراقبت را که توسط سیستم بهداشت تکمیل شده بود، بررسی کنند. اما در این گزارش به پزشک زایمان اشاره ای نشده است و عمدتاً بر روی مسائل احتمالی مراقبت های پس از تولد نوزادشان متمرکز شده است.

این جلسه و بررسی از پاسخگویی و عذرخواهی که زوج گفتند به دنبال آن هستند کوتاه بود – که به گفته یکی از مدافعان بیمار، هر دوی آنها با توجه به ترس از عواقب قانونی اغلب در کانادا به سختی به دست می‌آیند.

کاتلین فینلی، مدیر عامل مرکز حمایت از بیماران مستقر در تورنتو، می‌گوید: «واقعاً عذرخواهی نباید آنقدر سخت باشد که باید باشد». این تمام چیزی است که بیشتر مردم می خواهند. آنها به دنبال کسب درآمد زیادی از طریق یک تسویه حساب بزرگ نیستند.

بیمارستان صمیمانه تسلیت می گوید

سیستم سلامت ویلیام اوسلر، که بیمارستان مدنی برامپتون را اداره می‌کند، در بیانیه‌ای به سی‌بی‌سی نیوز گفت که به دلیل سیاست‌های خود و برای محافظت از حریم خصوصی و محرمانه بودن خانواده، نمی‌تواند جزئیات یا اظهارنظر خاصی ارائه کند.

اما مورفی، سخنگوی این سازمان نوشت: «سیستم بهداشتی ویلیام اوسلر صمیمانه تسلیت خود را به خانواده آنها برای از دست دادن آنها ابراز می کند.

ما برای ارزیابی مراقبت های ارائه شده به بیماران، یک فرآیند بازنگری کیفیت قوی در اختیار داریم. این فرآیند شامل تعامل با خانواده در طول بررسی جامع و ارائه حمایت مستمر از خانواده است.”

دو روز پس از مرگ نوزادشان، یک مددکار اجتماعی از بیمارستان با پاتلز تماس گرفت و تسلیت گفت و حمایت عاطفی کرد.

گزارش کیفیت مراقبت، که توسط CBC News بررسی شده است، می‌گوید که زایمان با خلاء “ممکن است در خونریزی ساب گال/هماتوم ساب‌دورال نقش داشته باشد” – تنها زمانی که یک مشکل بالقوه در تولد نوزاد ذکر شده است. زایمان با خلاء زمانی اتفاق می‌افتد که پزشک یک جاروبرقی کوچک را روی سر نوزاد قرار می‌دهد تا از ساکشن برای کمک به خارج کردن نوزاد در زمانی که زایمان پیشرفت نمی‌کند استفاده کند.

Patels در ژانویه شکایتی علیه پزشک زایمان به کالج پزشکان و جراحان انتاریو (CPSO) ارائه کرد. شکایت آنها در این ماه به کمیته ای خواهد رفت تا مشخص شود که آیا اقدامات انضباطی علیه پزشک موجه است یا خیر.

سی‌بی‌سی نیوز نام این دکتر را نمی‌برد زیرا در حال حاضر هیچ ادعایی مبنی بر سوء رفتار حرفه‌ای از سوی کالج علیه آنها مطرح نشده است.

زن و شوهر می گویند با آنها مشورت نشده است

در شکایت CPSO خود، این زوج ادعا می کنند که پزشک در حین زایمان باعث آسیب گیره پوست سر به نوزادشان شده و به بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) از جراحت و از دست دادن خون اطلاع نداده است. موفق به کسب رضایت آگاهانه برای تحویل خلاء نشد. زایمان با خلاء را که منجر به آسیب نوزاد شد به اندازه کافی انجام نداد. و علیرغم درخواست‌ها نتوانستند با خانواده ملاقات کنند تا درباره آنچه اتفاق افتاده صحبت کنند.

سوابق بیمارستانی بررسی شده توسط CBC News شامل یادداشت ها و گزارش های پزشک است. در آن سوابق، پزشک می‌گوید که خطرات و مزایای زایمان با کمک خلاء برای زوجین توضیح داده شده است و سواتی پاتل موافقت کرده است که آن را ادامه دهد.

در یادداشت‌های پزشک نیز آمده است که «در زمان استفاده از جاروبرقی پس از برداشتن گیره پوست سر، خونریزی مشاهده شده است – مشخص نیست که آیا بریدگی وجود داشته یا خون از واژن بوده است یا خیر» و پزشک «مواظب بوده که به سختی کشیده نشود» مشکل در حفظ مکش با خلاء

پاتل ها استدلال می کنند که هرگز در مورد استفاده از جاروبرقی با آنها مشورت نشده است و از بیمارستان مدنی برامپتون خواسته اند که یادداشت های پزشک را در سوابق پزشکی آنها اصلاح کند – درخواستی که رد شد.

دکتر گیره سر را درآورد و [the doctor] مانیش پاتل گفت: جارو را گذاشتم و سعی کردم با خلاء مکش کنم، در آن زمان خون زیادی دیدم.

“بعدها، وقتی برای بیمارستان بچه‌های بیمار چیزی را که دیدم توصیف می‌کنم، پزشکان بچه‌های بیمار می‌گویند که این خون در واقع خون نوزاد بوده است.”

پاتل ها می گویند که نوزادشان هنگام تولد در ساعت 3:18 صبح به وقت شرقی در 29 اوت 2021 بسیار رنگ پریده بود و طبق سوابق، “تلاش تنفسی ضعیفی داشت”، بنابراین او را به NICU منتقل کردند.

یک تیم حمل‌ونقل منطقه‌ای نمی‌توانست انتقال «به‌موقع» نوزاد را به بیمارستان کودکان بیمار در تورنتو فراهم کند، بنابراین تیم NICU سعی کرد متوجه شود چه مشکلی با نوزاد تازه متولد شده در حالی که از طریق تلفن از بچه‌های بیمار راهنمایی می‌شد تا تیم حمل‌ونقل دریافت می‌کرد. طبق بررسی مراقبت کیفیت وارد شد.

این گزارش ادامه می‌دهد که شناسایی زودهنگام خونریزی احتمالی سر (که بعداً در گزارش پس از مرگ مشخص شد ناشی از کلیپ پوست سر است) نیز به تعویق افتاد زیرا پروتکل اندازه‌گیری دور سر رعایت نشد زیرا کارکنان تنفس نوزاد را در اولویت قرار دادند.

در ادامه، کمیته کیفیت مراقبت، اجرای مجدد پروتکل با کارکنان خط مقدم و ممیزی های ماهانه را برای نظارت بر انطباق توصیه کرد.

والدین می گویند که از دست دادن خون برای ساعت ها کشف نشده است

این زوج می‌گویند که تیم مراقبت از نوزادشان تا چند ساعت پس از تولد فرزندشان تشخیص ندادند که پسرشان به خون نیاز دارد، زمانی که تیم تخصصی حمل‌ونقل وارد شد، مراقبت را بر عهده گرفت و دستور تزریق خون را داد.

سواتی پاتل به سی‌بی‌سی نیوز گفت: «به محض اینکه خونی را که در آن گیره پوست سر گذاشته شده بود پیوند زدند، خون از آن جراحت خارج شد و سپس آنها مجروح شدن نوزاد را می‌دانند.

گزارش پس از مرگ تأیید می کند که “در حین انتقال، خونریزی زیر گالن و خونریزی ناشی از پارگی پوست سر مشاهده شد که این خونریزی منجر به خیساندن چندین پد جاذب شد.”

آزمایش‌ها و اسکن‌های انجام شده در Sick Kids پس از انتقال پسر پاتلز، Anant، میزان آسیب غیرقابل برگشت مغزی نوزاد پسر را نشان داد، و اینکه چقدر از دست دادن خون شدید باعث شد قلب او قادر به پمپاژ خون کافی به سایر قسمت‌های بدن نباشد. باعث از کار افتادن اندام های او می شود.

آنانت از دستگاه تنفس مصنوعی خارج شد و در 31 اوت در Sick Kids درگذشت. مادرش گفت که او هنوز تحت تأثیر اتفاقاتی است که اتفاق افتاده است و امیدوار است که با صحبت کردن بتواند از اتفاق مشابه برای دیگران جلوگیری کند.

او گفت: “من شب ها نمی توانم بخوابم.” خواب می بینم که در بیمارستان به دنبال بچه هستم.

“راه حل های درمانی” بیشتری مورد نیاز است

فینلی، از مرکز حمایت از بیمار، گفت که عذرخواهی می‌تواند یک ابزار شفابخش قوی برای بیماران و خانواده‌هایشان باشد – ابزاری که لزوماً بیمارستان‌ها و پزشکان کانادا را در معرض خطر قانونی قرار نمی‌دهد.

فینلی به سی‌بی‌سی نیوز گفت: «برای مثال در انتاریو، بیش از 10 سال است که قانون عذرخواهی داریم که تضمین می‌کند عذرخواهی نمی‌تواند در مراحل قانونی استفاده شود».

“این هرگز به عنوان اعتراف به گناه در نظر گرفته نمی شود، بلکه پذیرش پشیمانی و اندوه است.”

اکثر استان ها و مناطق دیگر قوانین مشابهی دارند.

این مرکز همچنین از بیمارستان‌ها حمایت کرده است تا افسران اصلی دلسوز را منصوب کنند تا اطمینان حاصل شود که به بیماران گوش داده و با آنها به گونه‌ای برخورد می‌شود که آسیب‌های روحی آنها در نظر گرفته شود.

فینلی گفت: «ما واقعاً باید راه‌حل‌های بسیار بهتر، سریع‌تر، ساده‌تر و شفابخش‌تری ارائه کنیم تا خانواده‌ها بتوانند ادامه دهند.» “این واقعا مهم است.”

به نوبه خود، Patels منتظر نتیجه شکایت CPSO خود هستند.

سواتی پاتل گفت: “من تمام تلاشم را می کنم تا همه کارها را انجام دهم تا زمانی که به عدالت برسم.”