در ویزیت سالانه‌اش، پزشک بیمار از او می‌پرسد که آیا او قصد دارد به انجام ماموگرافی‌های منظم برای غربالگری سرطان سینه ادامه دهد یا خیر، و سپس به او یادآوری می‌کند که تقریباً 10 سال از آخرین کولونوسکوپی او می‌گذرد.
او 76 سال دارد. هوم.
سن بیمار به تنهایی ممکن است دلیلی بر علیه قرار ملاقات های بعدی ماموگرافی باشد. گروه ویژه خدمات پیشگیرانه مستقل و تأثیرگذار ایالات متحده، در آخرین پیش نویس دستورالعمل های خود، غربالگری ماموگرافی را برای زنان 40 تا 74 ساله توصیه می کند، اما می گوید: «شواهد فعلی برای ارزیابی تعادل فواید و مضرات ماموگرافی غربالگری در زنان 75 ساله یا بالاتر کافی نیست.»
غربالگری سرطان کولورکتال، با کولونوسکوپی یا با یک آزمایش کمتر تهاجمی، در سنین بالا به طور مشابه مشکوک می شود. کارگروه به آن نمره C برای افراد 76 تا 85 می دهد، به این معنی که “حداقل اطمینان متوسطی وجود دارد که سود خالص کم است.” دستورالعمل ها می گویند که فقط باید به صورت انتخابی ارائه شود.
اما چه چیز دیگری در مورد این زن فرضی صادق است؟ آیا او هفته ای دو بار تنیس بازی می کند؟ آیا او بیماری قلبی دارد؟ آیا والدین او تا 90 سالگی به خوبی زندگی کردند؟ آیا او سیگار می کشد؟
هر یک یا همه این عوامل بر امید به زندگی او تأثیر می گذارد، که به نوبه خود می تواند غربالگری سرطان آینده را مفید، بی معنی یا در واقع مضر کند. همین ملاحظات در مورد مجموعه ای از تصمیمات بهداشتی در سنین بالاتر، از جمله تصمیماتی که شامل رژیم دارویی، جراحی، سایر درمان ها و غربالگری ها می شود، اعمال می شود.
دکتر استیون ولوشین، متخصص داخلی و مدیر مرکز پزشکی و رسانه در مؤسسه دارتموث، گفت: «این خطوط را بر اساس سن ترسیم کنیم، منطقی نیست. این سن و عوامل دیگری است که زندگی شما را محدود می کند.
بنابراین، به تدریج، برخی از انجمن‌های پزشکی و گروه‌های حامی سلامت شروع به تغییر رویکردهای خود کرده‌اند و توصیه‌های مربوط به آزمایش‌ها و درمان‌ها را بر اساس امید به زندگی و نه صرفاً سن، قرار داده‌اند.
دکتر سی لی، متخصص طب سالمندی در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، گفت: “امید به زندگی اطلاعات بیشتری نسبت به سن به تنهایی به ما می دهد.” “این منجر به تصمیم گیری بهتر در اغلب موارد می شود.”
برخی از توصیه‌های اخیر کارگروه قبلاً این دیدگاه گسترده‌تر را منعکس می‌کنند. برای مثال، برای افراد مسن‌تری که تحت آزمایش‌های سرطان ریه قرار می‌گیرند، دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند عواملی مانند سابقه مصرف سیگار و «یک مشکل سلامتی که امید به زندگی را به طور قابل‌توجهی محدود می‌کند» در تصمیم‌گیری برای قطع غربالگری در نظر بگیرند.
دستورالعمل های غربالگری کولورکتال گروه ضربت نیازمند در نظر گرفتن «وضعیت سلامتی بیمار مسن تر (به عنوان مثال، امید به زندگی، شرایط همراه)، وضعیت غربالگری قبلی و ترجیحات فردی است.
کالج پزشکان آمریکا به طور مشابه امید به زندگی را در دستورالعمل های غربالگری سرطان پروستات خود گنجانده است. انجمن سرطان آمریکا در دستورالعمل های خود برای غربالگری سرطان سینه برای زنان بالای 55 سال نیز چنین می کند.
اما آن زن 76 ساله از کجا می داند که چقدر زنده خواهد ماند؟ کسی از کجا می داند؟
میانگین امید به زندگی یک فرد 75 ساله 12 سال است. اما زمانی که دکتر اریک ویدرا، متخصص سالمندان در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، داده‌های سرشماری سال 2019 را تجزیه و تحلیل کرد، متوجه تنوع بسیار زیادی شد.
داده‌ها نشان می‌دهد که افراد 75 ساله که کمترین سلامت را دارند، آنهایی که در 10 درصد پایین‌ترین آنها قرار دارند، احتمالاً در سه سال آینده خواهند مرد. کسانی که در 10 درصد برتر هستند احتمالاً برای 20 یا بیشتر زندگی خواهند کرد.
همه این پیش بینی ها بر اساس میانگین ها هستند و نمی توانند امید به زندگی را برای افراد مشخص کنند. اما همانطور که پزشکان به طور مداوم از ماشین حساب‌های ریسک استفاده می‌کنند تا مثلاً در مورد تجویز داروهایی برای جلوگیری از پوکی استخوان یا بیماری قلبی تصمیم بگیرند، مصرف‌کنندگان می‌توانند از ابزارهای آنلاین برای دریافت تخمین‌های بالپارک استفاده کنند.
برای مثال، دکتر ولوشین و همسر فقید و شریک تحقیقاتی‌اش، دکتر لیزا شوارتز، به مؤسسه ملی سرطان کمک کردند تا ماشین‌حساب شانس خود را بشناسید، که در سال 2015 آنلاین شد. در ابتدا از سن، جنس و نژاد (اما فقط دو مورد، سیاه یا سفید، به دلیل داده‌های محدود) برای پیش‌بینی احتمال بیماری‌ها و مرگ و میر بیش از 2 سال استفاده می‌کرد.
مؤسسه اخیراً این ماشین حساب را برای اضافه کردن وضعیت سیگار، یک عامل مهم در امید به زندگی و یکی که برخلاف سایر معیارها، کنترلی روی آن دارند، اضافه کرده است.
دکتر بارنت کرامر، انکولوژیست که مدیریت بخش پیشگیری از سرطان مؤسسه را هنگام انتشار ماشین حساب، هدایت می‌کند، می‌گوید: «انتخاب‌های شخصی بر اساس اولویت‌ها و ترس‌ها انجام می‌شود، اما اطلاعات عینی می‌تواند به این تصمیم‌ها کمک کند.
او آن را «پادزهری برای برخی از کمپین‌های ترس‌آفرینی که بیماران همیشه در تلویزیون می‌بینند»، به لطف تولیدکنندگان دارو، سازمان‌های پزشکی، گروه‌های مدافع و گزارش‌های رسانه‌های هشداردهنده خواند. دکتر کرامر گفت: “هرچه اطلاعات بیشتری از این جداول به دست آورند، بیشتر می توانند خود را در برابر انتخاب های مراقبت های بهداشتی که به آنها کمک نمی کند مسلح کنند.” وی خاطرنشان کرد: انجام آزمایش های غیر ضروری می تواند منجر به تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد شود.
تعدادی از موسسات و گروه های بهداشتی ماشین حساب های آنلاین مخصوص بیماری را ارائه می دهند. کالج قلب و عروق آمریکا یک “برآورنده خطر” برای بیماری های قلبی عروقی ارائه می دهد. یک ماشین حساب موسسه ملی سرطان خطر سرطان سینه را ارزیابی می کند و مرکز سرطان Memorial Sloan Kettering یکی را برای سرطان ریه ارائه می دهد.
با این حال، ماشین حساب هایی که به بیماری های منفرد نگاه می کنند، معمولاً خطرات مرگ و میر ناشی از علل دیگر را مقایسه نمی کنند. دکتر ولوشین گفت: «آنها زمینه را به شما نمی دهند.
احتمالاً گسترده‌ترین ابزار آنلاین برای تخمین امید به زندگی در افراد مسن، ePrognosis است که در سال 2011 توسط دکتر ویدرا، دکتر لی و چندین متخصص و محقق سالمندان دیگر توسعه یافت. برای استفاده توسط متخصصان مراقبت های بهداشتی در نظر گرفته شده است، اما برای مصرف کنندگان نیز در دسترس است، حدود دوجین مقیاس سالمندی معتبر را ارائه می دهد که مرگ و میر و ناتوانی را تخمین می زند.
ماشین‌حساب‌ها، برخی برای بیمارانی که به تنهایی زندگی می‌کنند و برخی دیگر برای کسانی که در خانه‌های سالمندان یا بیمارستان‌ها زندگی می‌کنند، اطلاعات قابل‌توجهی درباره تاریخچه سلامت و توانایی عملکرد فعلی را در خود جای داده‌اند. به طور مفید، یک ابزار “زمان برای سود” وجود دارد که نشان می دهد غربالگری ها و مداخلات ممکن است در امید به زندگی خاص مفید باقی بمانند.
76 ساله فرضی ما را در نظر بگیرید. اگر او یک سیگاری سالم است که هیچ‌وقت سیگار نمی‌کشد و هیچ مشکلی در فعالیت‌های روزانه ندارد و از جمله می‌تواند یک چهارم مایل را بدون مشکل راه برود، مقیاس مرگ و میر در ePrognosis نشان می‌دهد که طول عمر طولانی او، صرف نظر از دستورالعمل‌های سنی، ماموگرافی را به یک انتخاب معقول تبدیل می‌کند.
دکتر ویدرا گفت: “خطر استفاده از سن به عنوان یک محدودیت به این معنی است که ما گاهی اوقات در درمان سالمندان بسیار سالم هستیم.”
از سوی دیگر، اگر او یک سیگاری سابق با بیماری ریوی، دیابت و تحرک محدود است، ماشین حساب نشان می‌دهد که اگرچه احتمالاً باید مصرف استاتین را ادامه دهد، اما می‌تواند غربالگری سرطان سینه را پایان دهد.
“مرگ و میر رقابتی” – احتمال اینکه یک بیماری دیگر باعث مرگ او قبل از غربالگری شود – به این معنی است که او احتمالاً آنقدر عمر نخواهد کرد که نفعی را ببیند.
البته بیماران همچنان به تصمیم خود ادامه می دهند. امید به زندگی یک راهنما است، نه محدودیتی برای مراقبت های پزشکی. برخی از افراد مسن هرگز نمی خواهند غربالگری را متوقف کنند، حتی زمانی که داده ها نشان می دهد که دیگر مفید نیستند.
و برخی از آنها دقیقاً علاقه ای به بحث در مورد امید به زندگی خود ندارند. بعضی از پزشکانشان هم همینطور. هر یک از طرفین می تواند خطرات و منافع را بیش از حد یا دست کم بگیرد.
دکتر کرامر به یاد می آورد: “بیماران به سادگی می گویند: “من یک عموی بزرگ داشتم که تا 103 سال عمر کرد.” یا اگر به کسی بگویید شانس شما برای زنده ماندن طولانی مدت یک در 1000 است، یک مکانیسم روانشناختی قوی باعث می شود که مردم بگویند: “اوه خدا را شکر، فکر می کردم ناامیدکننده بود.” من همیشه آن را دیدم.»
اما برای کسانی که به دنبال تصمیم گیری در مورد سلامت بر اساس محاسبات مبتنی بر شواهد هستند، ابزارهای آنلاین زمینه ارزشمندی را فراتر از سن به تنهایی فراهم می کنند. دکتر ولوشین گفت: با در نظر گرفتن امید به زندگی پیش بینی شده، “شما می دانید که باید روی چه چیزی تمرکز کنید، به جای ترس از هر چیزی که در آن روز در اخبار وجود دارد.” “این شما را لنگر می‌اندازد.”
توسعه دهندگان از بیماران می خواهند که این پیش بینی ها را با ارائه دهندگان پزشکی خود در میان بگذارند و در مورد تصمیم گیری بدون دخالت آنها احتیاط کنند.
دکتر ولوشین گفت: “این به معنای نقطه پرش برای مکالمات است.” می توان تصمیمات آگاهانه تری گرفت – اما به کمک نیاز دارید.