“منمن از آنچه از گزارش دونا اوکندن خوانده ام بسیار ناراحت هستم، اما اصلا شوکه نشده ام. من از رفتاری که با زنان انجام شد و اینکه هرگز به آنها گوش داده نشد و شکایات آنها به درستی بررسی نشد، ناراحت هستم. متأسفانه، هر چند، من از هیچ یک از آن تعجب نمی کنم.
من احساس می کنم همان چیزهایی که در شروزبری و تلفورد فاش شد ممکن است در اکثر واحدهای زایمان در بریتانیا رخ دهد. من این را می گویم زیرا ما به طور مزمن کمبود نیرو داریم. هر بار که در شیفت می آیید، افراد کافی برای ارائه خدمات ایمن ندارید. این کمبود کارکنان در سراسر NHS گسترده است. و کمبود کارکنان زایمان برای مادران و نوزادان خطرناک است.
ما جسد کافی روی زمین نداریم. اگرچه فقط ماماها نیستند. ما همچنین از نظر متخصص زنان و زایمان، کارکنان پشتیبانی زایمان و کارکنان مدیریت نیز کمبود داریم. این بدان معناست که ماماها در نهایت با انجام بسیاری از کارهایی که به راحتی توسط شخص دیگری انجام می شود، کشش می کشند، مانند پر کردن مدارک به طوری که مادر بتواند با نوزادش به خانه برود. در نتیجه از مهارت های آنها، به ویژه برای نظارت بر زنان و نوزادان، استفاده نمی شود.
و به این ترتیب ممکن است چیزهایی از دست بروند، مانند نامنظم شدن ضربان قلب کودک یا ایجاد مشکل در مادر. به تعویق انداختن نظارت بر کسی به این معنی است که فرصت‌هایی را برای مداخله زودتر در یک موقعیت از دست خواهید داد. نظارت حیاتی است. اما اگر ماماها زمان لازم برای انجام این کار را نداشته باشند، ممکن است مشکلاتی پیش بیاید. این می تواند نظارت بر رشد جنین در دوره قبل از تولد باشد، که اوکندن متوجه شد مشکلی در شروزبری و تلفورد است. یا می تواند نظارت بر ضربان قلب نوزاد در حین زایمان و زایمان باشد. یا می تواند نظارت بر سلامت روان زنان پس از زایمان باشد. اگر وقت ندارید بنشینید و در واقع با زنان باشید و درک کنید که آنها چه چیزی را تجربه می کنند و به نگرانی های آنها گوش دهید، پس بسیاری از تصویر بالینی را از دست می دهید. اما کارکنان کافی برای نظارت دائمی بر زنان و نوزادان وجود ندارد. و تأثیر آن بر مادران و نوزادان بسیار زیاد است.
اشتباهات همچنین به این دلیل اتفاق می‌افتد که ما به طور مؤثر به صحبت‌های زنان گوش نمی‌دهیم، که باز هم ارتباط نزدیکی با فشار زمانی ماماها دارد، زیرا خدمات زایمان در بیشتر مواقع پر است. ما بهتر می دانیم. وقتی زنان نگرانی‌ای را مطرح می‌کنند، می‌توانیم بگوییم “اوه نه، به خاطر X، Y یا Z خوب است.” اما بعداً وقتی یادداشت های آنها را مرور می کنید، می بینید که فرصت هایی برای بهبود مراقبت از آنها از دست رفته است.
اوکندن همچنین دریافت که فرهنگ بی میلی به انجام سزارین در شروزبری و تلفورد وجود دارد که منجر به مرگ نوزادان در حین تولد یا اندکی پس از آن می شد. و من به یاد می‌آورم که گزارش سال 2015 مربوط به تحقیقات مراقبت‌های زایمانی مورکامب بی همان چیزی را در آنجا نیز یافت. من آن اکراه را در هیچ یک از سوئیت‌های زایمانی که در آن کار کرده‌ام ندیده‌ام. اما می‌دانم که کالج سلطنتی مامایی یک کمپین کامل در مورد آنچه «زایمان طبیعی» می‌نامند داشت و اکنون به سرعت از آن عقب‌نشینی می‌کند. .
زایمان ذاتاً خطرناک است. با این حال، ماماها و متخصصان زنان و زایمان دیدگاه متفاوتی در مورد اینکه چه چیزی خطر را تشکیل می دهد و منجر به برخی از مشکلات در ارتباط بین آنها می شود، دارند. فکر می‌کنم ماماها در کنار متخصصان زنان و زایمان و بیهوشی به عنوان بخشی از تیم چندحرفه‌ای که زنان در طول مراقبت از خود به آن نیاز دارند کار می‌کنیم. و در نتیجه ما چیزهایی را از دست می دهیم، نه فقط در مواقع اضطراری، بلکه در کل مسیر مراقبت از زایمان.
غم انگیزترین قسمت بررسی Ockenden برای من این است که ببینم کارکنان NHS چقدر نسبت به مادران بی ادب بودند. هنگامی که شما شروع به دریافت این کمبود کارکنان مزمن می کنید، همچنین نسبت به همکاران خود و همدردی با کسانی که از آنها مراقبت می کنید، بی ادب هستید. و این چیزهایی است که برای مادران باقی می ماند، که به آنها گوش داده نمی شد و با آنها با شفقت مناسب رفتار نمی شد.
ماماها پس از دو سال از کووید، بررسی مراقبت‌های زایمان، تمام رسانه‌ها بر روی آن و فشارهای کارکنان تمرکز می‌کنند، در حال حاضر احساس ضرب و شتم و خسته – کاملاً خسته – می‌کنند. من نمی خواهم این وضعیتی باشد که بگوییم “ماماها کار خوبی انجام نمی دهند”. ماماهایی که در ساختارهایی با حمایت خوب کار می کنند به نجات جان زنان و نوزادان کمک می کنند. اما از ما حمایت خوبی نمی شود. و آن زمانی است که شکست ها می آیند. ما باید به خوبی مورد حمایت قرار بگیریم و این اتفاق نمی افتد.»