به گفته پزشک قانونی، دختر 13 ساله‌ای که پس از ابتلا به سپسیس در بیمارستان NHS جان خود را از دست داد، اگر پزشکان علائم هشدار دهنده را شناسایی کرده و زودتر به مراقبت‌های ویژه منتقل می‌کردند، احتمالا زنده می‌ماند.
مارتا میلز، اهل لندن، که والدینش او را “روشن، سالم، مشتاق” توصیف کردند، اولین کودکی بود که در بیمارستان کینگز کالج (KCH) با آسیب پانکراس از نوع خود در اثر سقوط از دوچرخه بر روی یک دوچرخه جان خود را از دست داد. مسیر خانوادگی خارج از جاده در ولز در حالی که سال گذشته در تعطیلات بود. او به بیمارستان جنوب لندن منتقل شد زیرا یکی از سه مرکز ملی مراقبت از کودکان مبتلا به ترومای پانکراس است.
تحقیقی در دادگاه پزشکی قانونی سنت پانکراس در شمال لندن شنیده شد که چندین فرصت برای ارجاع مارتا به مراقبت‌های ویژه از دست رفته است که احتمالاً زندگی او را نجات می‌دهد.
مادر مارتا، مروپ، سردبیر مجله شنبه گاردین، در بیانیه ای احساسی از شاهدان که در میان اشک خوانده شد، گفت که پس از ابتلای دخترشان به عفونت در 21 اوت سال گذشته، او و همسرش، پل لایتی، نگرانی هایی را در مورد وخامت وضعیت سلامتی مارتا مطرح کردند. چندین بار اما پزشکان به جای تشدید مراقبت از او به دنبال اطمینان دادن به آنها بودند.
او گفت که علائم دخترش در ابتدا شامل درجه حرارت بالا، اسهال و فشار خون پایین بود. در 25 آگوست، مارتا از طریق لوله ای که در بالای بازو قرار داده شده بود و از طریق یک لوله زهکشی شروع به خونریزی شدید کرد.
میلز در بیانیه خود گفت که صراحتاً ترس خود را در مورد اینکه مارتا در آخر هفته تعطیلات بانکی دچار شوک عفونی شود، ابراز کرده است.
در 29 آگوست، مارتا تب بالا، فشار خون پایین، ضربان قلب و بثورات پوستی داشت که علیرغم ابراز نگرانی میلز مبنی بر اینکه ناشی از سپسیس است، توسط یک پزشک جوان تشخیص داده شد. تنها روز بعد بود که مارتا در مراقبت های ویژه کودکان بستری شد.
میلز به دادگاه گفت: «احساس می‌کردم که نگرانی‌هایم در مورد همه علائم مارتا، و به‌ویژه معنایی که ممکن است در زمان کنار هم قرار دادن و در نظر گرفتن آنها در دور بررسی شود، به درستی مورد تأیید قرار نگرفت.
دو مشاور KCH که در مراقبت از مارتا دخیل بودند، در بازجویی گفتند که او باید خیلی قبل از این که باشد، به جای بستری شدن در بخش اشعه آفتاب برای کودکان مبتلا به کبد و سایر بیماری ها، در یک تخت وابستگی بالا – جایی که بررسی های مراقبت های ویژه معمول است – می بود. در نهایت به مراقبت های ویژه منتقل شد. پروفسور آنیل داوان گفت که او باید در 6 آگوست، 11 روز پس از حادثه، در یک تخت وابستگی شدید قرار می گرفت، در حالی که پروفسور ریچارد تامپسون گفت که باید در 21 یا 22 آگوست اتفاق می افتاد.
تامپسون – که مشاور وظیفه بود در زمان ظهور راش، هرچند در خانه آماده بود – با این وجود توضیح داد که در 29 اوت تصمیم گرفته بود تشدید تنش ضروری نباشد.
میلز در بیانیه‌اش گفت که او و لیتی «از اینکه هیچ عضوی از تیم مراقبت‌های ویژه حتی یک بار برای بررسی مارتا در بخش اشعه‌های آفتاب دعوت نشده بودند، شگفت‌زده شدند. ما می دانیم که سپسیس غیرقابل پیش بینی است و شوک سپتیک می تواند به طور ناگهانی و با نتایج فاجعه بار رخ دهد. بنابراین، ما به سادگی نمی‌فهمیم، و هرگز نخواهیم فهمید که چرا رویکرد «ریسک نپذیر» اتخاذ نشد… از زمان خونریزی او، همیشه به نظرمان می‌رسید که وضعیت او استثنایی شده است.»
دکتر آکاش دیپ، پروفسور مراقبت‌های ویژه کودکان در KCH، توسط تامار برتون، وکیل خانواده، از او پرسید که آیا مارتا اگر او را می‌دید، در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شد یا خیر. او پاسخ داد: 100%
پروفسور ویلیام برنال، که یک گزارش حادثه جدی در مورد مرگ مارتا برای KCH تهیه کرد، گفت که حداقل پنج مورد وجود داشته است که او باید یک بررسی مراقبت های ویژه را انجام می داد.
او نوشت که اگر مارتا زودتر در مراقبت‌های ویژه بستری می‌شد، شانس زنده ماندن مارتا «بسیار افزایش می‌یافت».
در زمان انتقال مارتا به مراقبت‌های ویژه کودکان در 30 اوت، او دچار شوک سپتیک شد و “به شدت ناخوشایند بود… و نتوانست به مداخلات پاسخ دهد”.
در گزارش برنال، او همچنین در مورد رابطه بین مشاوران مراقب مارتا و مراقبت‌های ویژه اظهار داشت: «گزارش شد که ارجاع‌ها بیشتر و با آستانه ماشه پایین‌تر انجام می‌شد و روابط آسان‌تر بود، به جای اینکه خدمات کبدی کودکان تصور گزارش شده این بود که تیم بخش کبد گاهی ارزش بررسی را زیر سوال می برد.
در تحقیقات شنیده شد که KCH در پی مرگ مارتا تغییراتی از جمله بهبود تشخیص و در نظر گرفتن نظرات والدین ایجاد کرده است.
مری هاسل، پزشکی قانونی ارشد، که حکم او بر اساس توازن احتمالات بود، گفت که مارتا “بسیار بدشانس” بود که به همان شکلی که انجام داد به دسته دوچرخه برخورد کرد، اما این آسیبی بود که بسیاری از کودکان دیگر متحمل شده بودند بدون عواقب مرگبار مشابه. . هاسل گفت: “او آنطور که باید به مراقبت های ویژه منتقل نشد.” «همه شواهدی که شنیده‌ام به این خلاصه می‌شود. به نظر من این احتمال وجود دارد که اگر او به مراقبت‌های ویژه منتقل می‌شد، زنده می‌ماند.»
والدین مارتا گفتند که او «دختری سرگرم‌کننده، منحصربه‌فرد و بسیار باهوش بود که اشتهای زیادی برای زندگی و همه فرصت‌های آن داشت. او در حال بزرگ شدن بود تا یک زن قوی و قابل توجه شود… ما اکنون آنچه را که همیشه می دانستیم تایید کرده ایم – که این یک مرگ قابل پیشگیری است. آینده مارتا دزدیده شده است. ما از طرف او احساس خشم می کنیم.»
پروفسور نیکولا رنجر، پرستار ارشد KCH NHS Trust، گفت: «ما می‌خواهیم عمیق‌ترین همدردی‌های خود را بار دیگر به خانواده مارتا برای از دست دادن آنها ابراز کنیم. ما یافته‌های پزشکی قانونی را می‌پذیریم و از طرف اعتماد، می‌خواهم به خاطر عدم تشخیص زودتر وضعیت رو به وخامت مارتا، که منجر به تأخیر در ارائه درمان مناسب شد، عذرخواهی کنم. ما متعهد به ارائه بهبودهای بیشتر در مراقبت هایی هستیم که به بیماران در کینگز ارائه می کنیم.