منچند ماه پس از تولد پسرش آدام در بیمارستان رویال شروزبری در سال 2011، شارلوت چشایر فقط از اینکه NHS پس از ابتلا به استرپتوکوک گروه B موفق به نجات جان او شده بود احساس قدردانی کرد. مننژیت (GBS) و در کمای القایی قرار گرفت.
“شوهر من یک پیاده روی 23 مایلی با حمایت مالی را برای بیمارستان انجام داد و چیزی بیش از 4000 پوند جمع آوری کرد، شش ماه پس از تولد آدام. ما پول را برای آنها فرستادیم و با همه پرسنل در آی سی یو عکسبرداری کردیم. ما فقط نمی دانستیم،” او گفت.
هنگامی که یکی از دوستان برای اولین بار پیشنهاد داد که یک وکیل دریافت کند تا احتمال قصور پزشکی را بررسی کند، از این ایده آزرده شد و تا سال 2014 بود که سرانجام با یک وکیل صحبت کرد. “باور می کنید برای مدت طولانی، من واقعاً برای تماس با یک وکیل احساس گناه می کردم. فکر کردم باید قدردان باشیم. حالا که به گذشته نگاه می کنم، چقدر ساده لوح بودم؟»
آدام که در نتیجه عفونت دچار ناتوانی شدیدی شد، یکی از 23 مورد زایمان در Shrewsbury و Telford NHS Trust بود که در سال 2016 مورد توجه وزیر بهداشت وقت، جرمی هانت، قرار گرفت و دستور داد که این اعتماد بررسی شود. توسط مامای ارشد دونا اوکندن.
چشایر گفت: «در آن زمان 23 مورد بود، و به یاد دارم که این تعداد به خودی خود برای من تکان دهنده به نظر می رسید. از آن زمان، تحقیقات به شدت افزایش یافته و شامل 1862 مورد از جمله مرده زایی، مرگ نوزادان، مرگ مادران و نوزادان متولد شده با آسیب های مغزی شده است. این به بزرگترین رسوایی زایمان در تاریخ NHS تبدیل شده است.
در ژوئن 2020، پلیس مرسیا غربی اعلام کرد که تحقیقات جنایی را در مورد بدترین موارد آغاز کرده است، در حالی که گزارش موقت اوکندن در دسامبر 2020 الگوی شکست در تراست را شناسایی کرد، از جمله بی میلی به انجام سزارین و تمایل به مقصر دانستن مادران برای مشکلات.
اما گزارش نهایی او که روز چهارشنبه پس از یک تحقیق پنج ساله منتشر شد، تحقیقی نکوهنده در مورد چگونگی مرگ 300 نوزاد یا آسیب مغزی به دلیل مراقبت ناکافی است.
“هرچقدر هم که خواندن و شنیدن وحشتناک باشد، فکر می کنم در عین حال شفابخش خواهد بود. چشایر گفت: خواندن داستان‌ها و خواندن این که چقدر اشتباهات فاجعه‌بار در آن بیمارستان اتفاق افتاد و تا چه مدت اجازه داده شد ادامه پیدا کند، دلخراش خواهد بود.
“اما این نیز توجیه کننده و تسکین دهنده خواهد بود. خیلی وقت بود که فکر می کردم تنها من هستم و این یک اتفاق بود و خودم را مقصر می دانستم. فکر می‌کنم این یکی از عوامل موذیانه‌تر این وضعیت است، زیرا اکنون می‌دانم که چند والدین فکر می‌کردند که آنها تنها هستند.»
کمپین بازبینی توسط کیلی و کالین گریفیث، که دخترشان پیپا در سال 2016 پس از ابتلا به GBS در حین تولد درگذشت، در کنار ریانون دیویس و ریچارد استانتون، که دخترشان کیت را در سال 2009 اندکی پس از تولد از دست دادند، رهبری شد.
دیویس به ماماها در مورد کاهش حرکات در اواخر بارداری خود اطلاع داده بود، اما به او اطمینان داده شد که خطر کم دارد. کیت پس از به دنیا آمدن او رنگ پریده و شلخته بود و غرغر می کرد (نشانه ای از ناراحتی تنفسی)، اما کارکنان نتوانستند عمل کنند و اگرچه او با هواپیما برای درمان به بیمارستانی در بیرمنگام منتقل شد، مدت کوتاهی بعد درگذشت.
پیپا در خانه به دنیا آمد و گریفیث بارها با ماماها تماس گرفت که به سرعت علائمی مانند عدم علاقه به تغذیه، تنفس پر سر و صدا و استفراغ را نشان داد. قبل از اینکه پیپا نفس خود را متوقف کند و سپس با هواپیما به بیمارستان منتقل شود، به او اطمینان داده شد که همه چیز خوب است.
دیویس و گریفیث به دلیل شباهت تجربیات خود به یکدیگر پیوند خوردند، و مشکوک بودند که آنها تنها کسانی نیستند که از اعتماد ناامید شده اند، 23 مورد اصلی را که باعث بازبینی شد، گرد هم آوردند. گزارش نهایی به نبرد چند ساله آنها برای عدالت پایان خواهد داد.
“تا زمان تحقیقات، ما هنوز فکر می کردیم که شانس بدی داشته ایم. پس خدا را شکر برای Kayleigh و Rhiannon،” Cheshire گفت. «در تمام سال‌های بعد، هر بار که اعداد افزایش می‌یابند، همانطور که به صورت تصاعدی افزایش یافته‌اند، شوک‌کننده بوده است. شما فقط فکر می کنید blimy، آیا می تواند بدتر شود؟ و تمام آن احساسات و شوک در طول سالیان متمادی پخش شده است.»
چشایر اکنون در نیوپورت، شروپشایر، با آدام 11 ساله، کم شنوایی، کم بینا، آسم، اوتیستیک و مشکلات یادگیری زندگی می کند. او نیاز به نظارت 24 ساعته دارد و هرگز نمی تواند مستقل زندگی کند.
او زرق و برق دار است، و دوست داشتنی است، و بداخلاق است و او پسر من است و من او را تا حد زیادی دوست دارم. اما لازم نیست اینطور باشد.» او گفت. «البته من معتقد نیستم که معلولیت به خودی خود نوعی تراژدی است. اما این وضعیتی بود که می‌توانست بسیار متفاوت باشد، اگر بیمارستان متوجه اتفاقات می‌شد.»
او معتقد است که کارکنان او را با هشدار ندادن در مورد خطرات ناشی از شکستگی آب و شروع زایمان بیش از 18 ساعت ناامید کردند و در این مدت او عفونت GBS را به پسرش منتقل کرد. او همچنین احساس کرد که وقتی آدام یک شبه غذا نمی‌خورد، با صدای بلند گریه می‌کرد و غرغر می‌کرد، نتوانستند سریع عمل کنند.
او گفت: «زمانی که بیدار بودم و می‌گفتم مشکلاتی وجود دارد، آنها همچنان نادیده گرفته می‌شدند تا اینکه خیلی دیر شده بود. “علائم وجود داشت و به عنوان متخصصان پزشکی باید می دانستند.”
برای چشایر و بسیاری از خانواده‌هایی که از رسوایی زایمان شروزبری آسیب دیده‌اند، اولویت اصلی آنها اطمینان از ایجاد تغییرات پایدار در این گزارش است.
چشایر گفت: “من علاقه خاصی به سرزنش کسی ندارم.” چیزی که من به آن علاقه دارم این است: چگونه می توانیم جلوی این اتفاق را در آینده بگیریم؟ ما مهارت‌ها، فن‌آوری‌ها، داروهایی داریم که همه چیز را می‌توانیم بی‌عیب کنیم، اما بسیار ایمن‌تر از آنچه در شروزبری بود. چگونه می توانیم خانواده ها را از این دل شکستگی محافظت کنیم؟»